李蓓蓓压疮管理ppt课件

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1、压疮管理护理部李蓓蓓主要内容2009压疮预防快速参考指南压疮评估及护理的规范化流程压疮风险管理制度压疮风险评估记录表压疮护理记录表压疮异常事件处理报告单2009压疮预防快速参考指南目的与范围方法压疮定义压疮分级压疮预防建议：l危险因素评估l皮肤评估l压疮预防中的营养要求l翻身l表面支撑性物品l特殊人群：手术室中的患者目的与范围这份指南总的目的是通过国际性的合作来发展一些以循证医学为基础的压疮预防和治疗的措施和建议来供临床专业人士使用。美国压疮顾问小组（NPUAP）和欧洲压疮顾问小组（EPUAP）组成了一个联合指南发展组来进行统一的筹划。为了简化流程，美国压疮顾问小组主要负责压

2、疮预防部分而欧洲压疮顾问小组主要负责压疮治疗部分。压疮预防指南的目的是从循证护理角度来预防压疮的发生。预防指南适用于所有年龄段的易患人群。这份指南的使用对象是那些照顾患者的专业护理人员以及一些发生压疮的高危人群，同时也会对患者以及护理人员在预防策略上提供帮助。方法这份指南的制定过程中使用了严格而清晰的统计学方法。个体研究按照设计质量高低来区分（见表1）。证据的可信度详见表2。方法1个体研究按照设计质量高低来区分等级1大样本的随机对照试验2小样本的随机对照试验3非随机同期对照试验4非随机历史对照试验5案例非对照试验方法2证据的可信度循证强度A建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）

3、的随机对照试验而得出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如等级1研究）B建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）的临床试验而得出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如等级2、3、4、5研究）C建议来自于非直接证据（如在正常人群的研究、患有其他慢性疾病的人群、动物模型）和/或专家的意见压疮的分级I期：非苍白性发红皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。这些皮肤与周边组织相比可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。I期压疮在肤色较黑或暗患者身上很难及时监测到。压疮的分级II期：部

4、分皮层受损部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且没有腐肉。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡不伴有腐肉及瘀紫（瘀紫意味着深部组织的损伤）。这一期压疮不应描述成皮肤撕裂、胶带损伤、失禁性皮炎、浸渍或者皮肤擦伤。压疮的分级Ⅲ期：全层皮肤缺失全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋膜及肌肉未暴露。皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响对于伤口深度的判断。临床上可能还会见到隧道型及坑道型伤口。III期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层）皮下组织的地方，III期压疮会显得比较表浅。而在那些脂肪层较厚的部分，III期压疮会发

5、展为一个很深的伤口，但骨组织和筋膜不可见或不能直接触及。压疮的分级V期：全层组织缺失全层组织的缺失累及骨组织、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤口。IV期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层）皮下组织的地方，IV期压疮会显得比较表浅。IV期压疮会累及肌层和支持性结构（肌腱、筋膜或者关节囊）并可能出现骨髓炎或骨炎。临床上可见到或触及外露的骨和肌肉组织。压疮的分级无法分级：全层皮肤或组织缺失－深度未知伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或

6、焦痂完全清除后才能确定。但不要移除足跟处作为“皮肤天然保护层”的结痂。压疮的分级怀疑深部组织受损－深度未知局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或者血性水疱意味着局部软组织受到压力和/或剪切力的损害。与周边的组织相比，受损区域的组织会出现疼痛、变硬、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况。在肤色较为暗淡的患者身上，深部组织的损伤较难鉴定和判断。在深色的伤口床上可能会出现小的水疱或被结痂所覆盖。即使得到最理想的治疗和处理，短时间内损害仍可能波及其他层面的组织。危险因素评估近几年流行病学研究的快速发展使得危险性因素评估的重要性在压疮发展中得到了很好的理解和认识。临床危险因素的评估应以这些文献为基

7、础。然而，临床的护理人员必须谨慎的使用这些流行病学研究数据，因为这些数据中所列举的危险因素受到多方面的影响。危险因素评估方针1.在所有的护理工作中，确定危险因素评估的方针（循证等级=C）每一项护理工作中都应有合适的方针和建议，如：和护理工作相关的危险因素评估的合理方案；设定临床区域；危险因素评估和再评估的时间；危险因素评估的记录以及和护理团队的信息交流。危险因素评估方针2.教育临床的专业护理人员，如何能够准确和真实的完成一份危险因素的评估（循证等级=B）危险因素评估方针3.对所有的危险因素评估进行记录（