胆道损伤课件_2

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1、医源性胆道损伤的预防与处理黄志强院士曾经说过……只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题!这可能是万物进化中的失误,为何左、右两侧肝脏只共用一条胆管呢!而维系着病人生命的胆管只不过是一条直径3-5mm(肝管至胆总管)的通道!胆道损伤的发生率胆管损伤原因（Bismuth1981):胆囊切除93.6%胃切除2.9%肝切除2.1%门腔静脉分流1.1%其它0.3%重点介绍LC所致的胆道损伤随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC术成为IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因.IBDI一旦发生，如果得不到及时诊断和正确治疗,往往使病

2、情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)，处理极为困难。随着IBDI后修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至造成致死的结局。腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型①胆总管或肝总管横断伤②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤③胆总管被钛夹部分或完全夹闭④变异或迷走胆管损伤⑤胆管被电刀灼伤腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点①术中不易发现②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型③胆道损伤的范围广，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组

3、织范围不易判定，且常有多处胆道损伤胆道直接损伤的结果胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水胆道狭窄：钛夹部分或完全夹闭胆管。感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。胆道间接损伤结果①胆道狭窄②肝脏部分萎缩腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理因素1.肝外胆道解剖学因素①胆道解剖学变异；②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛；③胆囊动脉走行异常；④过度肥胖，CalotS三角脂肪堆积。腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理因素①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；②慢性胆囊炎：胆囊萎缩、

4、纤维化、缩小，并与胆(肝)总管致密粘连；③硬化萎缩性胆囊炎；④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚>5mm；⑤CalotS三角纤维化；⑥Mirizzi综合征；⑦胆内瘘；⑧既往手术所引起的粘连；⑨肝硬变的胆囊切除。腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观因素1.操作技术和手术经验①误判②误伤③操作不当2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识3.责任心腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（一）1.术中诊断①胆囊切除后即复查胆道解剖，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管的关系；肝十二指肠韧带内胆管走行是否完整，管壁是否充盈；②用无菌干纱布填压术野

5、，检查是否有胆汁外渗；③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管，有无双管结构，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者；④术中一旦出现横断后即明显回缩的“胆囊管”残端，应警惕已造成胆总管横断；⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术中B超以协助诊断。腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）2.术后早期诊断①持续腹痛、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能；②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸；③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施：当术后出现胆道损

6、伤的可能表现时，应及时进行B超、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在；④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）3.术后晚期诊断术后晚期诊断主要依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果，如既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果，如肝功能异常(血清AKP、^y—GT反复升高或持续升高)；结合B超、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）1.处理时机LC致胆道损伤的预后与首次修复

7、或胆道重建的时机密切相关：“越早越好”是基本原则。要改善LC手术所致胆道损伤的预后，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施,由于局部组织不存在炎症、水肿等问题，且可供选择的手术方式较多，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例,则应尽早诊断，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断。则往往造成处理困难。给病人造成不必要的伤害甚至死亡。腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）处理方法1.术中发现损伤的处理①胆管对端吻合②胆肠R—Y吻合术③胆管裂伤修补、T管引流术腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）术后

8、早期发现损伤的处理①若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应首先保证充分引流、控制感染，加强营养支持，同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能。②若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）术后