胆道手术损伤十二指肠的原因与对策课件_2

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院陈刚胆道手术损伤十二指肠的原因与对策概述胆道手术中容易发生意外的地方是Calot`s三角区。误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。即便经验丰富的专家，不少亦曾有在此处犯错误的经历。因此，外科医生在解剖Calot`s三角时常如履薄冰，慎之又慎。概述一旦打开胆总管，则每每会有险滩既过，坦途已呈的轻松感。殊不知平静的水面下依然潜伏着暗礁，探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。十二指肠解剖学特征十二指肠呈“C”形半包绕胰头，大部分深居腹膜后，无明显系膜结构，活动范围甚

2、小。十二指肠无血管弓，为终末动脉供血，故血供极差，愈合能力亦极差。除小范围局部或节段性十二指肠切除外，不能作肠段切除吻合，而须连同胰头一并切除。十二指肠解剖学特征由于十二指肠位置深在，除非医生特别警惕，否则术中十二指肠损伤很难被发现。而一旦漏诊，后果不堪设想，大量胆汁、胰液、肠液流入腹膜后间隙，将导致严重的腹膜后感染，消化液的大量丢失又会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，病情发展之迅猛犹如江河决堤，难以收拾。腹膜后间隙解剖学特征腹膜后间隙是指壁层腹膜覆盖后腹壁形成的潜在性间隙。其上界为膈肌，下界为盆膈，两侧以第十二肋尖至髂嵴中点的垂直线为界。它的后面为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌

3、以及骶骨和梨状肌等；前面为壁层腹膜、右肝裸区、部分十二指肠、升降结肠与直肠的腹膜后部分。腹膜后间隙解剖学特征间隙内主要器官有两侧肾脏、输尿管、肾上腺以及胰腺、腹主动脉、下腔静脉、交感神经的干、节等，还有丰富的淋巴结、淋巴管、脂肪和疏松结缔组织。由于该间隙具有距前腹壁深、结构疏松等特点，因此一旦发生感染，不易早期发现，且病变扩展阻力小，感染迅速蔓延，临床诊断与治疗常常延误。胆道手术损伤十二指肠的原因不循常规，违反原则解剖不清，强行分离探查胆道，方法不当探查胆道方法不当解剖不熟，用力过猛选用探条，过硬过尖结石嵌顿、狭窄、畸形追求“落空感”，反复探查探查胆道方法不当胆总管胰腺段从左

4、上往右下，大约呈135º角斜行进入十二指肠降部。在探查胆总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段或十二指肠壁就不足为奇了。解剖不熟用力过猛：探查胆道方法不当使用金属探条时，手法务必轻柔，必要时作Kocher切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引导探条。解剖不熟用力过猛：探查胆道方法不当探条的选用，要由细到粗，循序渐进，不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。３号、４号探条细，特别容易造成假道，使用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会导致Oddi括约肌撕裂，远期还会形成疤痕狭窄。

5、只有个别胆总管下段过于松弛的病人才有可能用到７号、８号探条。选用探条过尖过细：探查胆道方法不当由于使用金属探条风险较大，有作者提倡探查胆总管下段时应首先使用导尿管，其质地较为柔软，不易造成损伤。经导尿管冲洗胆道，小的结石常可冲出，辅以胆道外的触摸探查，多半能解决问题。胆道探条选用不当：探查胆道方法不当若导尿管能经乳头顺利进入十二指肠，冲水时感觉通畅，不返流，则不必再用金属探条探查。但应注意，一些老年患者组织脆弱，加上炎症水肿等因素，使用导尿管也并非绝对安全，曾有用导尿管将胆总管下段捅破的报道。胆道探条选用不当：探查胆道方法不当有条件的医院，应常规应用术中纤维胆道镜，或胆道造影

6、检查，如此不但可避免此类损伤，也可以将胆管结石残留的风险降至最低。最大可能降低风险：不循常规违反原则手术医生违反常规，未切开胆总管，而是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感，就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。经胆囊管探查胆总管：不循常规违反原则即便侥幸未造成副损伤，但因手感受胆囊管干扰，很难觉察胆总管内的结石，所以探查结果是不可靠的。如不能判定胆总管内有无结石，最好的办法是经胆囊管行术中胆道造影，而后视结果决定是否探查胆总管。经胆囊管探查胆总管：解剖不清强行分离

7、急性炎症期胆囊切除、二次或多次胆道手术中损伤十二指肠的病例，文献均有报道。主要原因是粘连严重、解剖不清，术者经验不足、强行分离所致。开腹胆道手术：解剖不清强行分离胆囊炎反复发作可使胆囊与网膜及周围脏器形成十分致密的粘连，解剖显露有时非常困难。严重时，胆囊甚至可与十二指肠或横结肠形成内瘘。手术医师若不能明辨周围解剖关系，甚至在麻醉不满意的情况下强行剥离胆囊，往往会招致不必要的损伤。开腹胆道手术：解剖不清强行分离应提倡顺逆结合的胆囊切除方法。在未明确Calot`s三角的解剖关系之前，切不可盲目离断组织。开腹