室间隔穿孔的介入治疗

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1、室间隔穿孔的介入治疗哈医大二院心血管病医院心内科于波孙勇简述急性心肌梗塞侵及室间隔者约占63～70％，但引起室间隔穿孔者仅1～2％。一般发生在急性心肌梗塞后2周内，其中60％发生在5天内，90％的发生在10天内。简述穿孔后心功能减退，25％当天死亡，50～60％第一周内死亡，80～90％2个月内死亡，仅7％病例能生存超过一年。穿孔大体标本穿孔直径分别为1.5，2.0，1.0，2.5cm；其中，病人1有后乳头肌坏死，病人2形成室壁瘤。病理生理梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿

2、孔。室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道，常致大量出血。外科困惑如室间隔缺损位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。国外介入治疗现状德国Leipzig大学心脏中心HolgerThiele1,CarlKaulfersch等人研究——目前较新、较全面研究EuropeanHeartJournal(2009)30,81–88病人一般资料国

3、外介入治疗现状病人数：2003年9月-2008年2月，29例室间隔穿孔病人；梗塞至穿孔发生时间：平均2天（1-4.5天）；穿孔发生到介入封堵时间：平均1天；年龄：平均72岁（48-84岁）；治疗：介入封堵；随访时间：平均730天；国外介入治疗现状封堵器：包括AmplatzerASD及VSD肌部及PI封堵器，介入成功率：86%；Qp/Qs：由术前3.3降至术后1.4并发症：残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%；30天生存率：35%；死亡率：心源性休克与非心源性休克相比死亡率为88%：38%；EuropeanHeartJournal(2009)30,81–

4、88国内介入治疗国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗；我中心总数：14例（外院3例）；死亡：2例。生存时间最长达5年。介入操作过程左心室造影：导管一定要送至心尖部。建立动静脉轨线：颈静脉或股静脉途径；鞘管选择：选用房缺或室间隔缺损输送鞘；堵塞装置的安放：顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。封堵器选择：腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。单个穿孔AMI致肌部室缺（病例1）封堵前封堵后建立轨道5年随访UCG：LV

5、65mm，与术前相比未增大；病例2病例2两处穿孔病例3超声心动图：室间隔近心尖部连续中断10mm，心尖部无明显残端。冠状动脉及左心室造影：左前降支近段95%的局限性狭窄；室间隔尽心尖部2处穿孔，上方破口约8mm、下方破口约10mm；入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，并发室间隔穿孔；病例3治疗：介入封堵治疗：分别应用14mm及16mmAmplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。因经济原因欲择期行冠脉支架术。病例3外伤室间隔穿孔难点由于心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。前壁心梗的患者破裂部位通常靠近心尖部，下壁心

6、梗的患者通常靠近后部。因此，很难做到完全不扭曲左右心室而打开封堵器。下壁心梗的患者室间隔破裂通常位于后部，可妨碍二尖瓣和三尖瓣的运动，因此，放置和打开封堵装置可能损害这些瓣膜，引起二尖瓣或三尖瓣返流。操作要点建立轨道推进右室侧输送鞘管过室间隔时，要同时缓慢左室侧导管。封堵器种类的选择：根据穿孔位置可选择腰长为7mm或10mm的封堵器。封堵器大小的选择：不宜选择过小。观点传统观点：急性心梗后短期内心肌脆弱，不能安全地进行室间隔修补，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。目前观点：破裂后1周内病死率为70％，能够

7、等到1个月后手术的患者仅为15％，故主张早期治疗。ACC/AHA对于急性心梗治疗的最新指导标准是：应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何，因而，介入封堵是否应该尽早实施值得探讨。谢谢！