通过改善围手术期方案加快股骨头缺血性坏死保髋治疗的恢复

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1、通过改善围手术期方案加快股骨头缺血性坏死保髋治疗的恢复“快速康复外科”(fasttracksurgery，FTS)理念近年来开始被医学界所重视，它不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少和阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。这种方法源于心脏外科手术，现已扩展到各类手术。股骨头坏死保留自身髋关节手术(简称“保髋术”)可以推迟或避免昂贵的全髋关节置换，但由于住院时间长、术后恢复期漫长、功能水平丢失多等不足，未被普遍接受。随着人们对保髋术围手术期的病理生理

2、认识的深入，一些新的治疗措施被应用(这些措施包括尽量减少手术损伤、应用控制术后疼痛、系统的康复治疗以及早期口服中药等)，可减轻术后应激反应及器官功能的损害，加速手术后病人的康复。因此，这一理念的研究和应用更有其特殊意义。笔者尝试将快速康复外科理念应用到骨科领域中，自2006年1月至2008年7月对其可行性进行了初步探讨，旨在通过探讨改善治疗股骨头坏死围手术期的处理，形成一整套安全、合理的快速康复方案。现将结果报道如下。　　1　资料与方法医学论文发表X　　11　一般资料　选择2006年1月至2008年7月在我院住院的单侧股骨头坏死患者35例，全部经X线

3、摄片或MRI确诊为股骨头坏死并行保髋手术治疗。按照入院时间顺序采用简单随机法分为新理念组(17例)和对照组(18例)。新理念组中男12例，女5例，平均年龄(2941±941)岁。对照组中男11例，女7例，平均年龄(2633±807)岁。两组性别、年龄、病程、股骨头坏死分期等资料比较，差异均无显著性意义(P﹥005)，具有可比性。　　12　术前准备　新理念组患者于术前2～3d开始康复教育和术前评定，主要是针对术后身体及患髋关节功能的改变以问卷形式对患者进行心理辅导和测评，并练习单腿转移及扶拐行走等，同时进行臀肌及股四头肌等肌力训练。对照组

4、只给予术前功能评定，未进行功能练习。其他处理两组均相同。　　13　术中处理　新理念组应用硬膜外麻醉方法，采用经患侧股骨大粗隆隧道的植骨支撑术，不切开关节及脱位显露股骨头，不导尿、不输血，在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应;不常规放置引流管。对照组术中不控制麻醉方法，采用手术方法相同，不控制引流管放置。其他处理两组均相同。　　14　术后处理　两组术后口服盐酸曲马多片止痛(痛时服)，手术当天患者在床上适当活动四肢尤其是下肢。常规应用抗生素3d，伤口常规换药，12～14d伤口愈合拆线。　　15　术后康复　　151　对照组　手术

5、后进行常规康复治疗，严格控制患肢不负重，根据双髋正蛙位X线变化，决定患髋下地负重时间。　　152　新理念组　分为3个阶段。　　第1阶段：术后第1天即开始口服活血化瘀中药，进行患肢股四头肌、臀大肌静力收缩训练，每天被动抬腿3～4下，小活动度;待手术损伤所致关节周围软组织肿胀消退之后(术后7～14d)，开始应用MOTOMed智能运动训练系统治疗，按小于体质量10%～15%负重，行减重训练，2次/d，每次30min。　　第2阶段：术后2～3周，伤口拆线，愈合良好，训练坐床边—床边站立—坐轮椅—下地扶拐患肢不负重站立行走等体位转换练习;在原有减重

6、基础上，开始应用BX15A型减重步态训练架、BX21型康复专用慢跑台，按小于体质量10%～15%负重，立位减重步态训练，开始进行压力感应声音反馈鞋训练，1次/d，每次1h;进行患髋牵拉松动手法，30min/d，手法强度3级。　　第3阶段：即术后4～6周，在前期康复治疗基础上增加外展直腿被动抬高30°的主动抬高训练等，开始增加患肢负荷，于6周末负重力达体质量10%～15%。患髋行牵拉松动手法，30min/d，手法强度4级。　　各阶段康复治疗进程根据手术情况及X线变化而调整。医学论文发表X　　6周以后进入院外康复训练。患者出院后，发给出

7、院后康复计划等资料，在前期康复治疗的基础上，开始进行院外减重治疗。患者患侧足根据压力感应声音反馈鞋训练的负重力轻重来调整，利用扶双拐进行患肢减重训练，2次/d，每次1h。12周末负重力增加至体质量的20%～25%，18周末负重力增加至体质量的30%～50%，24周末负重力增加至体质量的50%～70%，30周末负重力增加至体质量的70%～100%，新理念组完全负重。　　16　功能水平评估　参与行走的髋关节活动方向主要为屈伸，也涉及收展和一部分旋转。用量角器测量术髋主动活动范围(activerangeofjointmotion，AROM)

8、，参考Harris评分的计分方法记录结果(见表1)。　　17