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1、婴幼儿急性粟粒性肺结核2例误诊分析【关键词】婴幼儿；粟粒性肺结核；误诊急性粟粒性肺结核临床并非少见，但误诊情况仍很多，为吸取教训，提高对本病的诊断水平，现将误诊的2例急性粟粒性肺结核作一初步分析。1病例资料例1:患儿男，4个月，因反复发热半月，咳嗽5天入院。体温39°C〜40°C，发热无明显规律性，否认盗汗，消瘦，在外予抗炎及对症治疗后体温降至38°C左右，5天前出现阵发性干咳，伴呼吸急促，无咯血，无声嘶及喘息。既往从未进行预防接种，否认结核病接触史。查体：T373°C,R90次/min,HR192
2、次/min,体质量31kg,—般情况差，精神萎靡，消瘦明显，前囟平坦，颜面，口唇苍白，口周无青紫，鼻翼扇动，三凹征，浅表淋巴结未扪及，双肺未闻及啰音，心率192次/min，律齐、有力，各瓣膜区未闻及杂音，全腹膨隆，肝于右肋下6cm，剑突下3cm，质软，边缘锐利，脾于左肋下3cm,双足背浮肿，指甲苍白，肢端稍凉。入院诊断：支气管肺炎并心力衰竭；贫血原因待查。入院检查:血常规：WBC27X109/L,N704%oL267%,Hb77g/L,HCTO273,MCV、MCH、MCHC均降低，PLT271X1
3、09/L。血生化：TP50g/L,G24g/L,肝酶及电解质正常，CK23U/L,CKMB28U/L,LDH828U/L,HBDH966U/L,ASO阴性，CRP<15mg/L,结核抗体阴性，血沉40mm/h，肥迗外斐反应阴性，疟原虫阴性。PPD试验为强阳性反应，硬结直径15mm，血培养阴性。予头孢呋辛钠抗炎及西地兰，呋噻咪等强心、利尿治疗后HR150次/min，R60次/min,肝回缩至右肋下3cm，足背浮肿减轻，但仍发热，再次追问病史，患儿有开放性肺结核密切接触史，同时胸片回报：双肺野可见肺尖到
4、肺底多发斑片状模糊影，病灶相互融合，部分呈团块状。印象：血行播散型肺结核可能性大，修正诊断：急性粟粒性肺结核，予异烟肼，利福平等抗结核治疗后体温降至正常，咳嗽逐渐减轻。例2,女，2月，因发热，咳嗽3天入院。3天前出现发热、咳嗽，体温40°C,呈持续高热，咳嗽为阵发性连声咳，无鸡鸣样尾声，无声嘶，喘息，无惊厥，在外抗炎治疗无好转。查体：T394°C,R52次/min,HR150次/min，体质量4kg,一般情况差，口唇无发钳，三凹征阴性，双肺可闻及细湿啰音，余。入院诊断：支气管肺炎，予抗炎治疗，发热不
5、退，入院检查，血常规：WBC87X109/L,L345%,N625%,Hb108g/L,PLT136X109/L。血沉56mm/h,ASO阴性，TORCH阴性，血培养阴性，PPD试验：硬结直径15mm，为强阳性反应。胸片：双侧肺野密布大小一致，分布均匀的粟粒状阴影，考虑急性粟粒性肺结核。再问病史，其父有开放性肺结核病史，修正诊断：急性粟粒性肺结核，予抗结核治疗后，体温逐渐降至正常。2讨论急性粟粒性肺结核，又称急性血行播散型肺结核，系结核杆菌经血行播散而致，常是原发综合征发展的后果。主要见于小儿时期，
6、尤其是婴幼儿。本病起病多急剧，突起高热，呈稽留热或弛张热，多伴寒战、盗汗、食欲不振、咳嗽、面色苍白、气促和发热等，有些肺部可听到细湿啰音而易误诊为肺炎，有些伴肝脾肿大者易与伤寒、败血症等相混淆。本病临床表现多样，且无特异性，临床上易误诊，本文中2例误诊，分析原因如下。对结核病尤其是急性栗粒性肺结核重视不够，对急起高热者仍只局限于诊断肺炎、败血症、伤寒等急性感染性疾病。我国是结核高发地区，尤其是边远山区，结核的发病率仍较高，部分患病群众对本病认识不足，发病后不积极治疗和治疗不规范，未采取有效地隔离措施
7、，成为婴幼儿患结核的重要传染源。提高对本病的认识和重视程度是减少误诊的一个重要因素。询问病史不详细，忽略了预防接种史和结核病接触史，是导致误诊的主要原因。婴幼儿不会咯深部痰，痰涂片查抗酸杆菌困难，目前结核诊断仍主要依据结核病接触史、临床表现、PPD试验及胸片等进行综合判断。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，而病史尤其是结核病接触史和临床表现仍是诊断的基础。2例患儿均是追问出结核病接触史，结合胸片及临床表现才明确诊断。因此，临床上遇农村患儿，尤其是发热时间较长的，应注意询问相关病史，排除结核病。
