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时间：2018-10-08
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1、中南大学湘雅二医院资助出国留学申请表基基本信息姓名科室身份证号出生日期年月日性别民族最高学历最高学位毕业专业最高学位毕业学校参加工作时间年月现从事学科专业行政职务专业技术职务电子邮箱移动电话申请留学情况留学地点（国家、学校或单位）具体研究方向计划留学日期外方导师姓名以及联系方式外语水平语种及考试种类成绩主要学术成果或业绩1、近五年以第一作者或通讯作者发表的主要论文以及主编的著作论文或著作题目发表（出版）时间刊物（出版社）名称收录情况1.2.3.4.567.-3-2、近五年获得专利情况名称批准时间专利号批准号排名1.2.3.4.3、近五年承担或参
2、与的主要科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责1.2.3.4.5.6.7.4、近五年获得奖励情况名称时间等级授奖部门1.2.3.4.5.5、主要社会兼职（国内外学术团体兼职）及其他业绩1.2.3.4.5.-3-国外研修计划申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字填表日期年月日科室意见科室负责人签字：2015年月日-3-
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