附件一企业基本信息情况表

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1、附件一企业基本信息情况表表１　基本情况表企业名称站点位置图（电子地图标注）详细地址　　企业所有制国有o民营o合资o股份o其它o邮编用地性质临时o固定o试验室总面积㎡其中物检室㎡力学室㎡化学分析室㎡成型试配室㎡生产场地面积㎡　高温室㎡标准养护室㎡留样室㎡资料室㎡工商注册号　发证时间　年月组织机构代码投产时间　年月传真号码　电子邮箱法定代表人　移动电话　固定电话　企业经理　移动电话　固定电话　技术负责人　技术职称　联系电话　试验室主任　技术职称　联系电话　试验室人员人持检测证人员人职工总人数人初级职

2、称人员人中级职称人员人高级职称人员人2013年生产量（万吨）2014年生产量（万吨）2015年生产量（万吨）砂浆类别、品种类别湿拌砂浆o干混砂浆o设计年生产能力万吨品种砌筑砂浆o抹灰砂浆o地面砂浆o防水砂浆o其他o需上传电子扫描文件①企业法定代表人声明、②工商营业执照。说明:请填内容并在带o号中选择打√。表２运输车辆、砂浆泵车信息列表序号车辆名称车牌号码生产厂商品牌型号载重量/容积/输送量车载计量器(带/否)备案号设备归属租赁合同备注123456…填表说明：1.车辆名称填散装水泥运输车、干混砂浆

3、运输车或湿砂浆运输车或砂浆泵车；2.未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发，已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号；3.设备归属填自有或租赁，租赁的上传租赁合同。表３　搅拌机信息列表序号名称型号单机容量理论生产量搅拌机生产商投产日期备案号自编号备注1234…填表说明:1、每台搅拌机需逐一填报备案；2、单机容量的单位：立方米，理论生产量指每台搅拌机每小时的产量（单位：立方米/小时）；3、自编号为企业对自有搅拌机所编的号码；4、未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发

4、，已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号。表4干混预拌砂浆流动罐信息表序号罐体名称生产/加工单位投入使用日期材质容量直径高度自带搅拌否备案号自编号备注1234…填表说明:容量单位为立方米，直径和高度单位为米。未在信息平台登记备案的企业，备案号由信息平台自动编发，已在信息平台登记备案的企业，填已取得的备案号。表5主要人员信息表序号姓名性别身份证号码学历/学位专业职务/职称职称号/执业证号/检测证号备注123…注：本表应填列的人员为:企业法人、总经理、技术负责人、试验室负责人及持有检测员岗位证

5、书的人员。并应上传技术负责人、试验室负责人的任命文件以及本表人员购买社保证明。表6主要试验仪器（设备）表序号名称规格型号编号检定/校准日期制造企业123456789101112131415…表7产品信息表生产产品信息（选择并在□里打上√号）干混砂浆湿拌砂浆干混普通砌筑砂浆DM□M5、□M7.5、□M10、□M15□M20、□M25、□M30湿拌砌筑砂浆WM□M5、□M7.5、□M10、□M15、□M20、□M25、□M30干混薄层砌筑砂浆DM□M5、□M10、□M15、□M20湿拌抹灰砂浆WP□

6、M5、□M10、□M15、□M20、□M25、□M30干混普通抹灰砂浆DP□M5、□M10、□M15、□M20湿拌地面砂浆WS□M15、□M20、□M25干混薄层抹灰砂浆DP□M5、□M10、□M15、□M20湿拌防水砂浆WW□M10、□M15、□M20干混地面砂浆DS□M15、□M20、□M25干混普通防水砂浆DW□M10、□M15、□M20应用工程信息（1）（选择并在□里打上√号）工程名称项目地址工程规模幢平方米供应品种□湿拌砂浆□砌筑砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆□干混砂浆□砌筑

7、砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆总供应量万吨供应时段年月至年月应用工程信息（2）（选择并在□里打上√号）工程名称项目地址工程规模幢平方米供应品种□湿拌砂浆□砌筑砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆□干混砂浆□砌筑砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆总供应量万吨供应时段年月至年月应用工程信息（3）（选择并在□里打上√号）工程名称项目地址工程规模幢平方米供应品种□湿拌砂浆□砌筑砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆□干混砂浆□砌筑砂浆□抹灰砂浆□其他□地面砂浆□防水砂浆总供应量万吨

8、供应时段年月至年月应用工程信息（…）（选择并在□里打上√号）