从《胸痛共识》解读临床医师对胸痛诊断的要求课件

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1、从《胸痛共识》解读临床医师对胸痛诊断的要求浙江大学医学院附属第一医院朱建华2012.7.5杭州概述胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因病因病因复杂性、多元性能够引起胸痛的疾病有50余种涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科解剖学基础肋间神经膈神经脊神经后根迷走神经心脏及附近主要神经分类按照起病病程1.急性胸痛（突发）2.慢性胸痛（反复发作）按照病因1.心源性胸痛2.非心源性胸痛3.大血管性胸痛急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占

2、到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺拴塞数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”“急性非创伤性胸痛”救治现状急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准心肌梗死患者预后差《共识》出台过程2010年6月在北京第一次讨论会2010年8月初在乌鲁木齐第二次讨论会2010年8月底在杭州第三次讨论会2010年长城会公布《共识》主要内容一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念

3、起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性五、胸痛中心组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议《共识》目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源<共识>希望解决的问题认清我国胸痛诊治现况提高对急性胸痛的诊治水平---建立国际标准化的胸痛中心建立胸痛诊治的长效机制---规范化胸痛的诊治流程急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是

4、难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高：心血管病=我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达

5、急诊时正常急诊的“胸痛”–风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊的“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%死亡风险–死亡的可能性增加90%漏诊的UA=2.3%(95%CI1.3-3.2%)死亡风险–死亡的可能性增加70%建立国际标准化的胸痛中心政府和医院的职责医师的积极参与多职能部门的合作全民健康教育和素质的提高临床医师对胸痛的要求（一）询问病史——有

6、针对性体格检查——全面细致辅助检查——必不可少！系统掌握多学科知识注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征快速识别急性胸痛和慢性胸痛识别就诊患者胸痛严重程度快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的预后临床医师对胸痛的要求（二）病史的问诊发病的年龄胸痛的部位与范围胸痛的性质胸痛的持续时间胸痛的诱发和缓解因素胸痛的伴随症状发病年龄青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!胸痛的部位与范围（一）胸

7、壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛；外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现带状疱疹典型胸痛沿某一周围神经分布区排列，以胸段(肋间神经)最多见伴随腋窝以及背部痛，可放射至颈部、肩部和上肢胸痛范围小至几厘米，大可以至半个躯干部胸痛的部位与范围（二）肋软骨炎疼痛往往累及邻近胸骨的多个肋关节，以第2～5肋关节多见胸痛的范围还常放射至炎症同侧的肩部或手臂，呈弥漫性分布食管、胃及纵隔病变胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化

8、道穿孔胸痛的部位与范围（三）食管、胃及纵隔病变胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后上消化道溃疡的疼痛