医学课件发热的诊断思路_2

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1、发热的诊断思路刘金旭发热的诊断思路发热的定义体温调节与发热机制诊断思路处理原则·发热的定义发热是指某个人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤和结缔组织病等）。一般而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过37℃、37.3℃和37.6℃，并且24H内温度差波动在1℃以上，可称为发热。体温调节与发热机制产热与散热体温调定点致热原高温的机制产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等下丘脑前部后部密

2、集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现高温发热机制与发热不同。产热散热中枢神经性高热：中暑

3、、脑出血、脑炎，同时交感神经受抑制，皮肤干燥无汗。诊断思路病史体格检查实验室及辅助检查病因诊断详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索？伴随症状发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则WillieSutton“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部

4、压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查起病方式一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾

5、病，可以表现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核/幼年特发性关节炎等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热型★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：提示：治疗得当，病情恢复情况1情况2提示：①

6、用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热热程急性发热1不明原因发热2长期低热3伴随症状上呼吸道下呼吸道神经系统泌尿系统胃肠道肝胆系统别忘了流行病学体格检查应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节

7、性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点SLE手部皮疹－可见指端出血性皮疹和脱皮Jane-way损害Oslers结节Still病皮疹面容表情淡漠：伤寒、副伤寒酒醉样面容：斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热麻疹患者：眼睑浮肿、结膜充血、分泌物增多面色苍白：白血病、再障、恶组等蝶形红斑：口唇疱疹：大叶性肺炎、间日疟流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、大肠杆菌败血症等皮肤特征皮肤多汗