发热的诊断思路课件

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1、发热的诊治思路东莞市人民医院急诊科蓝光明内容发热的病理生理发热的热型发热伴随症状体征的提示不明原因发热的定义发热诊断思路遵循原则发热经验性治疗原则病例分析体会发热的病理生理调定点学说环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋-体温调节中枢-散热增加环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋-体温调节中枢-产热增加发热的病理生理调定点学说渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度敏感神经元。发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高，使调定点上移的结果。发热的病理生理生理性排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。病理性（1）发热：调节性体

2、温升高（调定点上移，体温调节功能正常）（2）过热：非调节性体温升高（调定点未移动，体温调节障碍）发热的病理生理分类：低热：37.3~38℃中度发热：38.1~39℃高热：39.1~41℃超高热：>41℃发热原因分类生理性：排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。病理性(1)微生物感染性疾病占50%以上(2)非感染性炎症性疾病占20~30%(3)恶性肿瘤占10~20%(4)原因未明的发热占5~10%发热的常见热型稽留热：体温持续在39~40℃，24小时内体温波动不超过1℃：见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：24小时内体温波动超过2℃，见于结核、贩血症亚急性心内膜炎；双峰热：体温曲线

3、在24小时内有2次高热峰波：见大肠杆菌、绿脓杆菌感染；间歇热：体温突然上升达39℃以上，往往伴寒战，数小时后下降至正常，如此反复：见间日疟.发热的常见热型波状热：体温数天内逐渐升高后，又逐渐下降至常温或微热，不久又复发，见于恶性肿瘤；双相热：第1次热程持续数天后缓解1~数天，又发生第2次热程，见于登革热、麻疹等病毒感染；不规则发热：时间不定，变动无规律，见于流感、风湿热。发热伴随症状或体症的提示寒战：大叶性肺炎、败血症、急性溶血或输血反应；关节肿痛：见于败血症、结缔组织疾病、皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹；结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热；单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流

4、脑、流感；发热伴随症状或体症的提示淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌；肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症；昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。不明原因发热的经典定义不明原因发热(FUO)：反复发热超过38.3℃（口温或肛温），病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽的检查后病因仍不清楚的疾病。诊断思路遵循的原则病因一元化原则常见病原则个体化原则问题导向性原则遵循事实的原则发热的诊断程序详细的病史采集细致的体格检查发热特点与热型的分

5、析发热与药物的关系基本检查（实验室检查和影像学检查）补充检查（基本检查线索的进一步求证）病情观察，对症与诊断性治疗经验性治疗遵循的基本原则1.具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性粒细胞缺乏等），在采集有关微生物学检查样本后，予经验性广谱抗生素治疗；治疗3-7天后仍然无效者，或起初有效随后又发热，在寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能。2.超声检查怀疑感染性心内膜炎，可选择经验性抗生素治疗；经验性治疗遵循的基本原则4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。5

6、.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴别诊断。经验性治疗遵循的基本原则6.不明原因发热的老年患者：在采集微生物学样本后，予经验性广谱抗生素治疗：（1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。（2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的伴随症状和体症，倾向隐性感染。（3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在经验性治疗中，不应忽视基础疾病（如糖尿病）的治疗。（4）不排除经验性抗结核、抗真菌治疗的可能。经验性治疗遵循的基本原则7.临床拟诊结核病的患者，早期抗生素无效，可选择经验性

7、抗痨治疗。★除非患者病情不断恶化或原基础疾病加重，否则不支持无目的经验性治疗！发热的处理临床中，体温超过39℃时，应采取干预措施。临床退热治疗：一、用药物调节体温调定点；二、用物理方法促进散热。三、此外，停用可疑及不必要的药物。退热药作用机制抑制致热原因子生成（如糖皮质激素可抑制肿瘤坏死因子α、IL-6等的合成）抑制前列腺素合成（如非甾体类解热镇痛药）促进制冷原生成（NSAID也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥散热作用病例1周某，男，40岁，从事饮食业。持续高热5天，发热时头痛，无咳嗽。白细胞4.88×109/L，中性粒细胞