表格式护理文书在危重患者中的运用

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1、表格式护理文书在危重患者中的运用郑学章郑秀萍马莉(福建中医药大学附属人民医院重症医学科福建福州350004)【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)09-0292-01【摘要】目的完善特护记录单，记录规范化，观察指标系统化，动态反映病情，减少护士书写工作量，指导新护士工作。方法设计表格式特护记录单，取消交班报告书写，并与原有特护单进行比较。结果2种特护记录单书写工作量、书写用时有统计学差异(P<0.05)，表格式记录单临床应用效果明显好于原记录单。结论表格式特护记录单完善了护理记录，临床较实用。【关键词】表格式护理文书护理文

2、书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和［1］。是危重病人住院期间病情变化、治疗、护理、抢救过程的客观记录。是住院病历的重要组成部分。而临床中存在护理记录书写量大，护士业务能力差异大，监测项目观察记录不全，专科内容记录少等问题。为弥补以上不足,我科自2009年开始设计并使用表格式特护记录单，取得了良好效果。1设计1.1设计目的记录规范化，观察指标系统化。能动态反映病情。减少护士书写工作量。指导新护士工作。1.2设计原则①内容全面，重点突出。为使护理记录符合危重患者病情记录需要，并能起到法律证据作用。②记录内容客观、真实、简明扼要。所设记录项目，只

3、记录患者真实情况及护理工作等客观内容，不记录主观评判项目。表格清晰明确，操作方法简单，既快速准确、按时完成记录，又能反映患者治疗护理的全过程。版面设计为了与其它存档病历记录单保持一致，并用较大的版面记录较多的监测内容，采用A4纸张单面记录，横向排版。1.3表格设计表格式特护单分3部分。第1部分为眉栏含姓名、科别、床号、住院号，第2部分内容为①日期②生命体征③SP02、CVP、血糖；④神志、瞳孔；⑤入量包括输入药品名和量，食物品名和量及途径，出量包括尿量、人便和其他排出量；⑥基础护理落实情况；⑦病情与措施。第3部分为备注栏。1.4取消书写上下夜班报告白班简明扼要记录病人的

4、病情变化，给予的治疗、护理措施、效果。上、下夜夜班下班前不再进行文字性的病情概括总结,交班内容以特护记录中的客观参数、指标为准。2讨论护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据，亦是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。它记载了病人治疗护理及病情演变的全过程，对确保病人的治疗安全具有法律效应，是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分。2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实施举证倒置，9月1日实施《条例》以来，医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。与传统的ICU护理记录单比较，

5、新记录单具冇以下优点：①详细列入危重患者需观察记录的意识状态、生命体征、重要实验检查、各种管道等，内容全面，重点突出，护士可根据表格内容逐一填写和交接，防止因交接不全或漏项、遗忘所造成的差错或事故隐患。②填写表格吋只需要填写少量的数据和打勾，操作方法简单，省吋省力，减轻了护理人员工作负担，提高了工作效率。③规范签名制度，落实责任到人。护士观察病情、执行医嘱等均需签名，使每项操作执行有据可查，真正落实了“谁观察、谁负责、谁记录、谁执行、谁签字”的记录原则，医生也可以随吋查阅了解病情，为医疗护理工作提供证据，使患者和家属了解治疗的全过程，iL记录单随病历归档保存，维护护患双

6、方的合法权益，减少医疗纠纷。此外，对护士进行职业道德、法律法规及病历知识的基本培训与学4,强化了ICU护士正确应用护理程序的责任意识。本次研究结果显示，改进后的ICU护理记录单书写质量显著优于改进前(均P<0.01),提示ICU护理记录单所记内容更为客观、完善，进一步提升了ICU护理记录质量［2］。ICU护理记录书写质量管理是一个长期的过程，面对现阶段我国护理人力资源不足的现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和合理配置护理人员，落实责任到人。冋吋需加强护理记录质量监控，建立护理记录书写三级监控制度，即值班护士每日检查，护士长每周检查，护理部每

7、月检查。三级质控人员不仅要检查书写格式是否规范，页面是否整洁、语言是否通顺，还成该充分考虑内涵和法律适用性。发现问题及时整改和反馈，将不安全隐患消火在萌芽状态。随着临床护理需求的提高，可以不断改进达到临床满意的效果。综上所述，ICU护理文书作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理部可根据g前ICU护理文书存在的问题邀请法律顾问有的放矢进行讲解和分析，切实增强医务人员法制观念和自我保护意识，以确保ICU护理文书书写质量，进一步提升护理管理质量。参考文献[1】湖南省卫生厅.护理文书书写规范及管理规定[M].长沙