喹诺酮类抗菌药物合理使用的理性思考

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1、复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所何礼贤喹诺酮类抗菌药物合理使用的理性思考呼吸喹诺酮类药物应用指征的演变莫西沙星治疗CAP的新证据及其意义如何看待喹诺酮类药物的附加损害喹诺酮类药物应用中值得注意的问题美国CDC－PRSPWGR-FQs应用指征限于：1.－内酰胺类过敏；2.－内酰胺类和大环内酯类治疗无效；3.确诊PRSP感染（MIC>4g/ml）理由：FQs容易耐药，且多交叉耐药HeffelfingerJD,etal.ArchInternMed2000;160:1399-408无合并症最近未用AB：大环内酯类；多西环素最近用过AB：呼吸喹诺酮；新大环内酯＋高剂量阿莫西林/

2、阿莫西林－克拉维酸有合并症：（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）最近未用AB：新大环内酯，呼吸喹诺酮最近用过AB：呼吸喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺IDSA2003年CAP指南——门诊治疗IDSA2003年CAP指南——门诊治疗疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素流感伴细菌性二重感染：-内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸喹诺酮普通内科病房最近未用AB：呼吸喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺最近用过AB：新大环内酯类＋-内酰胺，呼吸喹诺酮IDSA2003年CAP指南——住院治疗ICUIDSA2003年CAP指南——住院治疗不考虑PA考虑P

3、A对-内酰胺不过敏-内酰胺＋新大环/呼吸喹诺酮①抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP②抗假单胞AB＋AG＋呼吸喹诺酮/大环内酯对-内酰胺过敏呼吸喹诺酮±克林霉素①氨曲南＋LEV②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AGERS成人下呼吸道感染治疗指南首选次选非重症CAP青霉素±大环内酯类左氧氟沙星氨基青霉素±大环内酯类莫西沙星氨基青霉素/酶抑制剂±大环内酯类没有抗假单胞菌活性的2代或3代头孢±大环内酯类重症CAP无假单胞菌感染风险无假单胞菌活性的3代头孢+大环内酯类无假单胞菌活性的3代头孢+左氧氟沙星或莫西沙星有假单胞菌感染风险抗假单胞菌的头孢菌素或脲

4、基青霉素/酶抑制剂或碳青酶烯类+环丙沙星EurRespirJ2005;26:1138–1180国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮或ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰

5、胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物我国最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况部分推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)年龄≥65岁，存在基础疾病的患者呼吸喹诺酮类医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院发生肺炎的患者轻、中症HAP:呼吸氟喹喏酮围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者环丙沙星19411943194519471949195119531955195719591961196319651967196

6、9197119731975197719791981198319851987198919911stPenicillinPatientTreated第一例青霉素耐药报导红霉素发现1952年第一例红霉素耐药报导CiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUSResistantisolateReport肺炎链球菌耐药时间线24yrs15yrs2yrs“莫西沙星被证实可以同时作用于DNA拓扑异构酶II、拓朴异构酶IV而发挥抗菌功效。因此，我们现在已经拥有了可用于临床的、具有双重靶位作用，耐药产生低且安全性好的氟喹诺酮类药物。”－－Fisher,Heaton等，2004莫西

7、沙星-真正双重靶位作用的喹诺酮J.M.BLONDEAUetal,JournalofChemotherapyVol.16-Sn.3(1-19)-2004MIC（multipleofwildstainforQA）cross-resistanceparallel（A-B）dissociated（A-C）1416wildwildwild1ststepmutant1ststepmutant2ndstepmutant2ndstepmutant2ndstepmutantQAQBQC