肾性骨营养不良

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1、肾性骨营养不良(Renalosteodystrophy,ROD)北京协和医院肾内科袁群生肾性骨营养不良慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症：◆矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱;◆骨代谢异常;◆骨骼外（血管或软组织）钙化;－CKD-矿物和骨病（CKD-MBD）肾性骨营养不良的分类◆高运转骨病（highturnoverbonedisease）纤维性骨炎（osteitisfibrosa）◆低运转骨病（lowturnoverbonedisease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamicbonedisease，ABD）铝相关骨病（Aluminiumr

2、elatedbonedisease）◆混合性骨病（mixedbonedisease）纤维性骨炎◆由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病；◆PTH↑→破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高运转型骨病；◆破骨细胞活性强于成骨细胞→骨吸收作用强于骨形成作用→囊腔形成→纤维组织填充→纤维囊性骨骨炎。肾性骨病的病理分型：正常骨组织汪关煜等中华内科杂志1993，32（7）：448肾性骨病的病理分型－高运转骨病纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅰ）◆1,25(OH)2D3缺乏－CRF时，肾实质和健存肾单位减少1羟化酶缺乏1,25(OH)2D3生成不足；－1,25(OH)2D3可抑制甲状旁

3、腺细胞PTH基因转录和mRNA信息的表达抑制PTH的合成与分泌；－该抑制作用强于Ca2+对PTH分泌的抑制作用，且作用更持久。纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅱ）◆甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对1,25(OH)2D3作用的抵抗－Merke发现：双肾全切6天，大鼠或狗甲状旁腺细胞VDR数量仅为对照动物的50%－Naveh报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调－提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体的数量纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅲ）◆甲状旁腺增生－弥漫型（早期）和结节型（中晚期）★甲

4、状旁腺增生→VDR密度下降→钙敏感受体（calcium-sensingreceptor,CaSR）★结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低－自分泌机制：即甲状旁腺PTH的分泌不受高水平Ca或药理剂量的1,25(OH)2D3的抑制甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的50--100倍），PTH大量分泌Progressionofparathyroidhyperplasiaandmanagementstrategy纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅳ）◆低钙血症和钙调定点(set-point)的升高－低Ca2+PTH，高Ca2+PTH－钙调定点：最大PTH分泌

5、量下降50％时的血清钙水平,正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.26mmol/L纤维性骨炎的病因及机制（Ⅴ）◆磷潴留（直接作用，转录后水平）刺激PTH的合成与分泌可能机制：①影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分②影响细胞内外钙的流通③降低VDR刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对1,25(OH)2D3的作用产生抵抗纤维性骨炎的病因及发病机制(Ⅵ)◆磷潴留（间接作用）－低钙血症Ｐ↑→Ca↓→PTH分泌↑－抑制1羟化酶活性Ｐ↑→1羟化酶活性↓→1,25(OH)2D3水平↓→PTH合成和分泌↑纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅶ）◆骨骼对PTH作用的抵抗★磷潴留★1,25

6、(OH)2D3水平↓★PTH受体↓★其它PTH片段（PTH7-4）的作用纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅷ）◆其它－代谢性酸中毒★酸中毒→尿钙排泄↑→负钙平衡→Ca↓→PTH↑；★酸中毒→1羟化酶活性↓→1,25(OH)2D3水平↓→PTH合成和分泌↑骨软化◆概念－骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。肾性骨病的病理分型－低运转骨病骨软化的病因及发病机制◆铝沉积－抑制羟磷灰石的形成和生长－抑制骨细胞的增殖－抑制骨细胞的活性◆1,25(OH)2D3的缺乏。无力型骨病◆无力型骨病又称再生不良性骨病（aplas

7、ticbonedisease，ABD）；－骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加；－本病首先报告于20世纪80年代，90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。无力型骨病的病因及发病机制（Ⅰ）－其确切的发病机理尚不明确，可能相关因素：★相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制）☆钙盐摄入过多☆透析液钙浓度过高☆活性Ｄ使用过度无力型骨病的病因及发病机制（Ⅱ）－无力型骨病的可能相关因素：★老年;★糖尿病;★尿毒症毒素;★某些生长因