慢性病管理工作计划

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1、慢性病管理工作计划　　为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：　　(一)、任务目标　　1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。　　3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。　　(二)具体措施　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。　　2、发

2、现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。　　4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。　　6、掌

3、握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。　　9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。　　为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：　　

4、一、居民健康档案管理　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。　　4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。　　二、65岁以上老年人健康管理　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。　　2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。　　3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖

5、化验，并做好记录。　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。　　二、高血压病患者健康管理　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。　　3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。　　4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。　　5、认真学习服务规范，掌握慢病

6、患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。　　6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。　　三、2型糖尿病患者健康管理　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。　　3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。　　四、重性精神

7、病患者健康管理　　1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。　　2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。　　3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。　　4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。　　5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。