2011慢性病管理工作计划

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1、横渠中心卫生院2011年慢性病管理工作计划一、成立横渠镇慢病项目管理领导小组组长：申爱成副组长:魏海娥成员：杨成辉王福建白利平二、成立横渠镇慢病项目管理技术指导小组组长：魏海娥成员：于晓玲安涛侯宏刚张亚莉三、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每季度随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。1、对糖尿病和高血压的新发的

2、首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度.2、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强全镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室（站）为基础，从群体防治开始，个体防治入手。医院协助诊断，对各村卫生室提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理的模式。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及全镇

3、居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。四、建档工作目标建立高血压、糖尿病患者的健康档案，随访记录、治疗记录及健康教育记录。五、实施计划建立慢病工作制度；对全镇一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在全镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。１、高血压、糖尿病的筛选利用建立社区居民健康档案、健康体检、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的

4、高血压患者收集详细的资料，进行必要的体格检查和实验室检查，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级医院，待病情稳定后

5、再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。六、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

6、七、全镇一般人群的健康促进根据全镇人群的健康需求，在全镇广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励我镇人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每3月更换１次内容，并发放高血压、糖尿病防治知识宣传单。２、在医院每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，每季度举办一次义诊等活动。３、在我镇各村每年开展免费测血压、血糖活动。八、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南

7、》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。九、评估１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对本镇的各村村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检村卫生室，以便及时改进工作。横渠中心卫生院二0一一年二月