解读2009版cnccn直肠癌指南

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1、解读2009版cNCCN直肠癌指南作者：蔡三军　复旦大学肿瘤医院2009-5-2514:35:05点击：60次【大中小】   直肠癌的外科治疗仍然是治疗的最主要手段，也是决定性手段，无论怎样强调也不过分，但如果仅仅强调手术而没有合理地结合放化疗，将不能最大限度提高治疗效果。   美国NCCN临床实践指南是目前国际比较通用的肿瘤诊疗指南。自2007年介绍至中国以来，对中国的结直肠癌规范性治疗水平的提高有很大帮助。本文将结合结直肠癌的治疗现状和热点对2009版《NCCN直肠癌临床实践指南（中国版）》（以下简称为《指南》）进

2、行解读，希望为广大医疗工作者的临床工作提供一定的参考。   在此之前，我们需要厘清一个概念：NCCN直肠癌治疗指南的适应范围不同于我们常规认为的15cm远端大肠，而是指硬管直肠镜测定的距肛12cm的大肠。这非常重要，因为距肛12cm以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠是不同的。解读1 术前分期很重要   制定直肠癌治疗方案的基础是术前分期。直肠癌的术前分期远较结肠癌重要，这主要是因为直肠癌治疗中辅助放化疗价值已获得了明确证据，成为部分直肠癌治疗的金标准，如果没有术前分期就无法确定新辅助治疗。另外，

3、直肠癌必须有准确的T分期来确定是否适合局部切除。目前国内直肠癌的术前分期仅在较大的医院或专科医院进行，多数医院尚未能常规开展，需要大力推广术前分期以提高治疗的规范度。   直肠癌术前分期的主要方法有超声内镜和直肠MRI两种，二者的敏感度和特异性近似，特别是直肠MRI检测可以确定全系膜切除的满意度，具有较好的直观性，受到多数临床外科医生的青睐。值得注意的是,直肠癌分期的MRI检查不同于一般的MRI检查，需要掌握专门技术。超声内镜分期对肿瘤的T1、T2的分期更准确，因此更适用于较早期的、可能局部切除的病变。解读2 病理报告

4、强调三点   要求常规检查淋巴结数＞12枚   直肠癌的病理检查除了常规肿瘤临床病理分期外，淋巴结检测数也倍受关注,因为淋巴结的检测数可以反映手术切除和清扫的范围以及病理检查的规范度。尤其对Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者，淋巴结的检测数更为重要，在是否进行辅助治疗上具有决定性意义。指南要求常规检查淋巴结数超过12枚,但我国总体淋巴结检测数与要求相差太远，约60%病理报告的淋巴结检测数小于12枚，这将非常不利规范性治疗。总体来讲，直肠癌淋巴结数少于结肠癌，而放化疗后的淋巴结数往往更少。   强调报告环周切缘状态   在对肿瘤切缘的报

5、告要求中，指南除了对过去所强调的远、近切缘要求常规报告外，还突出强调了环周（放射状）切缘状态报告的重要性。环周切缘（CRM）阳性的定义为切缘<1mm或<2mm。近年研究显示，环周切缘与肿瘤局部复发和预后明显相关，是最重要的预后因素之一。目前国内多数病理报告尚未反映CRM情况，应对此加强认识和关注。   要求报告反映TME满意度情况   全直肠系膜切除（TME）是直肠癌手术切除的标准，但一直未有标准确定TME是否规范，2009版指南特别强调在直肠癌的病理报告中反映TME满意度的情况。TME满意度情况在病理上分为3级：不完

6、整的TME切除、近完整的TME切除和完整的TME切除。完整的直肠系膜，表面光滑，环行外缘是光滑的。TME满意度情况的准确报告有助于指导治疗、判断预后。解读3 外科治疗的建议与“不”建议   保肛取决于肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离   指南要求直肠癌手术的主刀医生必须亲自进行直肠镜检查并进行超声内镜分期，了解肿瘤分期和肿瘤下缘至齿状线的距离，这是真正决定能否保肛的可靠依据。一般来说，如果肿瘤下缘至齿状线大于3cm，多数可以行保肛手术。国内多用肛指检查肿瘤据肛缘距离，这种判断的主观性较大，存在误差相对不可靠。   对直

7、肠癌手术标准，指南最强调全系膜切除和环切缘满意度。研究显示，规范性全系膜切除是减少局部复发的最重要的技术，使切除后局部复发率下降幅度较大。   不建议常规行扩大淋巴结清扫术   虽然以日本为主的研究显示，侧方淋巴结清扫术有一定的临床价值，但多数研究显示，扩大的清扫不能改变局部复发和生存。因此，2009版NCCN指南建议，除非临床怀疑有侧方淋巴结转移，不建议常规行扩大淋巴结清扫术。   局部切除应综合考虑，慎重选择   对于早期（T1/T2）低位直肠癌，局部切除可作为根治性手段之一。指南提出局部切除病例的选择标准：肿瘤占

8、肠周径＜30%、肿瘤＜3cm、切缘距肿瘤＞3mm、肿瘤距肛门＜8cm、T1或T2期、无淋巴管血管或神经受侵、中高分化及术前检查无明确的淋巴结转移等。但我国专家与美国专家经讨论认为，肿瘤可经肛切除的最大径应为25mm，同时切缘应以10mm为佳。指南同时指出，对T1肿瘤的局部切除，仅适用于中高分化、切缘阴性、整块切除、无血管淋巴管侵犯