围产期心律失常的临床分析及处理方法探讨.doc

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1、围产期心律失常的临床分析及处理方法探讨　随着常规心电图的普及和holter的广泛临床应用以及监护设施的完善，使孕产妇围产期心律失常检出率不断提高，如何正确处理围产期心律失常值得探讨。本文289例围产期心律失常临床资料的分析探讨其病因及处理方法，报道如下。　　1临床资料　　2004年1月至2006年1月本院共收治孕产妇12306例，其中合并心律失常289例，发生率为2.35%。患者年龄18～40岁，平均（26.8+/-3.21岁）。心律失常类型及病因详见表1。表1心律失常与疾病的关系（略）2结果其中288例经过对症处理均顺利通过分娩，术后短时间随访在正

2、常人中心律失常明显减少或消失，仅束支传导阻滞不能缓解；而在其他产妇中窦速、早搏、室上速发作亦有减少。1例死亡，系重度原发性肺动脉高压所致，术后并发心源性休克、猝死，未行尸解。所有病例并发心衰者25例，其中产前22例，产时3例，经处理均痊愈出院。　　3讨论偶发的早搏和无器质性心脏病基础上的常不引起明显的循环障碍，可给病人解释清楚并予适当安慰，不需要特别治疗。若为频发或有心悸、胸闷等自觉症状时常需处理，在治疗上选择药物应注意对母婴有无不良影响，房早可用镇静剂、β-阻滞剂和地高辛；而室早可用慢心律、β-阻滞剂等治疗，但有器质性心脏病患者的室早应主要针对原发

3、病的治疗，不适当的抗心律失常用药可能加重原有的心律失常。窦速出现在有器质性心脏病的孕妇中，需注意有无心衰，尤其是心率大于120次/min。围产期房颤最常见于风湿性心脏病、高血压、围生期心肌病。本院12例房颤均发生于风心，其中10例足月剖宫产，2例早产（剖宫产）。产前7例发生心衰，经处理后好转并在监护下顺利度过妊娠和分娩。基于器质性心脏病并发房颤常转复、维持困难，而抗心律失常药又存诸多可能不良影响，故针对妊娠期房颤首选控制心室率；快速房颤如果孕妇的心功能较差应首选考虑电复律，如果心功能尚可，可使用药物治疗，常用首选地高辛，必要时加用β-阻滞剂、维拉帕米

4、。3妊娠期由于明显血流动力学、自主神经、激素内分泌及情绪的改变，对阵发室上速的易感性增高，特别在妊娠晚期及产程中。治疗取决于症状的严重性，轻度宜予适当安慰、镇静，持续的阵发室上速宜尽快终止，特别伴血流动力学不稳定时，否则可能会减少胎儿血供量，甚至危及胎儿生命。可用刺激迷走神经的手法，如乏氏动作、按摩颈动脉窦等，但通常应用腺苷，若无效可考虑维拉帕米、普鲁卡因胺，还可经食道心脏调搏处理，对于有血流动力学改变的心律失常应及早考虑直流电转复。另外，合并预激综合征的室上速首选心律平，不能使用腺苷、西地兰、维拉帕米，因可导致心律失常恶化可能。反复发作者若条件许可

5、应首选射频消融根治，而不主张长期用药预防。短阵室速大多发生在器质性心脏病基础上，本组7例中4例基于先天性心脏病，而2例并发于围产期心肌病。治疗上首选利多卡因，效果不佳时考虑普鲁卡因胺，如母体病情不稳定或心动过速危及胎儿时应及时进行电转复［１］。而心脏骤停、室颤在妊娠期极为少见，除器质性心脏病导致的外，要注意其他可能引起心脏骤停的状况，如羊水栓塞、肺栓塞等。心肺复苏一般原则不变，但要注意胸外按压位置应较平时上移。此外，若胎儿能存活则应尽快安排剖宫手术。妊娠时发生房室传导阻滞与心脏自主神经功能调节紊乱有关。有作者认为，在心率减慢或卧位时发生Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型

6、房室传导阻滞，与房室传导系统不应期延长和迷走神经张力增高有关［２］。亦有人分析了孕妇的HRV全部时域和频域指标较未孕妇女降低［３］，说明妊娠时自主神经功能对心律失常确有一定影响。一般来说Ⅰ度房室阻滞和无器质性心脏病基础上的束支阻滞本身对产妇无特殊的干扰，可不予处理；Ⅱ度房室传导阻滞在妊娠期大多为Ⅰ型，一般不会发展为高度或Ⅲ度，可不治疗。Ⅲ度AVB若心室率不慢处理原则同上，而心率慢至30～40次/min，易并发眩晕、胸闷等，严重时出现晕厥、心衰甚至危及生命，需植入起搏器，本组1例考虑先天性Ⅲ度AVB，因患方未行临时起搏，但顺利分娩（剖宫产）；另1例孕6

7、月伴阿斯症发作，在永久起搏器植入后行中期引产。而非药物治疗包括射频消融治疗、心脏起搏、ICD植入及直流电复律等等。上述方法除电复律外，其他均需在X线照射下进行，因此，对已妊娠者需在妊8周即胎儿器官分化完成后再进行，以减少畸变，最好能于妊娠前完成上述治疗。一般认为直流电复律对母亲及胎儿均安全，电复律对胎儿影响小可能与胎儿室颤阈值高和子宫部位接受的除颤电流较小有关。但国内曾报道1例用150J成功电复律，3d后流产一死胎，故建议电转复期间和转复后宜进行胎儿监护［5］。有心功能不全、严重心律失常及严重的器质性心脏病，宜在病情控制后行硬膜外麻醉下剖宫产，术中由

8、心内科医生行心电监护、备抢救措施。【参考文献】　　1PageRL.Treatmentofarrhythmia