女性压力性尿失禁的妇科手术方法简介.doc

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1、女性压力性尿失禁的妇科手术方法简介【关键词】女性压力性尿失禁女性压力性尿失禁是指平时无尿失禁，当腹压突然增高时才出现尿失禁，如咳嗽、大笑、跳跃和体位改变等即有尿液从尿道流出［1］。是一种常见病，多发生于女性，尤其是经产妇和老年妇女，症状严重与否都不直接威胁生命，但严重影响患者生活质量。1压力性尿失禁病因1.1分娩及产伤分娩过程中，胎先露对盆底肌肉及结缔组织过度压迫，产程长或使用产钳、胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩造成盆底组织损伤。1.2尿道、阴道手术阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术等破坏尿道膀胱正常解剖支持。1.3功能障碍先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全为青年女性及

2、未产妇的发病原因。中年发病往往由于营养不良、体质虚弱，致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩，盆底阴道肌肉松弛变弱而尿失禁。绝经期妇女由于雌激素减退，而使尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，而致尿失禁。1.4盆腔肿物当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。2手术治疗2.1阴道前后壁修补及膀胱颈筋膜缝合术由Kelly的阴道前后壁修补术发展而来。该术式是基于位于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤造成膀胱尿道支持减弱这一假说，通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，可使部分膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。手术指征：（1）并发阴道壁膨

3、出，需行手术治疗者；（2）膀胱颈位置正常，尿道长度正常者；（3）尿道后角消失的I型张力性尿失禁；（4）尿道后角消失，尿道倾斜角>45°的Ⅱ型张力性尿失禁，有阴道前壁膨出，必须进行阴道前壁修补者，在行阴道前壁修补的同时行膀胱尿道悬吊固定术。手术为正中切开尿道口下0.5cm至宫颈内口阴道前壁的黏膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部，自尿道内口开始平行褥垫式缝合尿道两侧耻骨膀胱颈筋膜。本法效果差，治愈率低，现很少采用。2.2经阴道膀胱颈悬吊术3Pereyra术是最早的经阴道膀胱颈悬吊术式，后经改良演变，有Stamey、Cobb-Radge、Raz和Gittes术。Pereyra和St

4、amey术都是将尿道骨盆韧带悬吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中做膀胱镜检，以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤［1］。Gittes术是所谓无切口手术［2］，悬吊线打结于耻骨上皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂松弛并导致SUI复发［3］。手术指征：（1）膀胱颈抬高试验阳性者；（2）膀胱尿道造影，在腹压增加时膀胱颈的位置低于正常者；（3）膀胱尿道造影，仅尿道后角消失的第一型张力性尿失禁；（4）膀胱尿道造影，除尿道后角消失外，倾斜角也>45°，所谓第二型张力性尿失禁；（5）需伸长尿道者；（6）

5、经阴道修补失败，需再次手术者。2.3经腹耻骨后膀胱颈悬吊术经典的代表性术式有Marshall-Marchetti-Krantz（MMK），Burch和阴道旁修补（Vagino-obturatorshel，VOS）。MMK手术是经耻骨上切口显露膀胱颈，将近侧尿道至尿道膀胱连接部两侧附近组织缝合固定于耻骨下部骨膜或缝合到软骨上。Burch手术为经下腹部纵切口进入耻骨后间隙，显露膀胱颈部与髂耻骨韧带，助手用手指从阴道将尿道膀胱连接部抬高，使与韧带贴近，再将膀胱颈部两侧的阴道壁全层分别缝合固定于同侧髂耻骨韧带。Burch手术利用韧带固定较骨膜牢固，且避免发生耻骨炎，故现在应用较多；VOS术

6、将阴道和耻骨宫颈筋膜缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊目的。此术式的作用为提高膀胱颈及尿道的位置，增大尿道后角，伸长尿道，增强尿道阻力。手术指征：同经阴道膀胱颈悬吊术。近年来腹腔镜下的Gooper韧带膀胱尿道悬吊术发展较快，其适应证基本同耻骨后膀胱尿道悬吊术。禁忌证有：（1）有阴道前壁膨出的张力性尿失禁；（2）肥胖；（3）有腹部手术史。手术途径分腹膜内及腹膜外。腹膜内的步骤为在脐轮下行1cm切口，置套管针及腔镜，在脐耻之间下腹部两旁再置两个小套管针，钝、锐分离阴道侧壁暴露膀胱双侧壁，远端的第一针为穿过距膀胱颈较远的尿道旁阴道壁，近端的第二针为膀胱颈旁的阴道壁，再缝至Cooper韧带打

7、结。如悬吊不满意，行近膀胱颈的第三针缝合。术后膀胱镜检查有否缝线穿过膀胱。而腹膜外的步骤以开放式腹腔镜操作达耻骨后间隙，充气后行Cooper韧带膀胱尿道悬吊术。2.4耻骨阴道吊带术是利用自体腹直肌前鞘或大腿阔筋膜条，经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面，再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经源性尿道功能障碍尿失禁，后来用于张力性尿失禁效果也非常好。也有用合成材料如Polyester，Dacron，Dexon来做吊带术的。近来的Vesica经皮悬吊术治疗女性压力性尿失禁效