神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识

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1、神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识临泉县人民医院神经内科提纲神经疾病并发HAP的流行病学1HAP的危险因素2HAP的诊断3HAP的药物等治疗4《中华神经科杂志》宿英英等www.themegallery.com共识产生背景《中华神经科杂志》宿英英等神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）十分常见，但受到的关注度不高。神经科医师对其正确诊断与治疗的水平有限，致使HAP成为影响神经科患者病死率的重要因素。笔者对近30年神经疾病并发HAP的相关文献（来自Pubmed和中国知网）进行了检索与复习，并采用牛津循证医学中心临床证据水平分

2、级2009进行证据确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别（A级推荐）。本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处理做了较多的叙述，旨在强调神经疾病并发肺炎的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。气管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的部分，仅适合部分危重神经疾病患者。www.themegallery.com共识产生背景《中华神经科杂志》宿英英等HAP是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发生的肺炎。早发型HAP发生于住院≤4d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。

3、晚发型HAP发生于住院≥5d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工气道（气管插管或气管切开）48～72h后患者发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48h内发生的肺炎。早发型VAP发生于气管插管≤4d，常由抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP发生于气管插管≥5d，常由多重耐药病原菌所致。www.themegallery.com流行病学《中华神经科杂志》宿英英等神经疾病并发HAP的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.3%。HAP高发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%，

4、其中90%为呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）。神经疾病并发HAP不仅延长住院时间，还可增加住院费用。无论中国还是世界各地HAP感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（1b级证据）。选择抗菌药物时可作为重要参考依据（A级推荐）。www.themegallery.com危险因素《中华神经科杂志》宿英英等意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP，反复发生或长期存在的HAP又使耐药菌增加，治疗难度增大，不良预后增加。201

5、1年中国一项Meta分析（17个队列研究）显示：神经疾病伴意识障碍和吞咽障碍是HAP的危险因素（1a级证据）。2007年一项针对236例卒中患者的观察性研究显示：吞咽障碍是HAP的独立危险因素（1b级证据）。推荐意见：神经疾病伴意识障碍和（或）吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点（A级推荐）。www.themegallery.com危险因素《中华神经科杂志》宿英英等年龄：2007年一项在神经重症监护病房（NICU）进行的前瞻性队列研究（171例患者）显示：年龄＞70岁是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2011年国内一项Meta分析（17个队列研究，93

6、86例患者）显示：年龄＞60岁是HAP的危险因素（1a级证据）。推荐意见：年龄＞60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施（A级推荐）。www.themegallery.com危险因素《中华神经科杂志》宿英英等体位：1999年一项随机对照试验（RCT）研究显示：仰卧位是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2009年一项Meta分析（7个RCT）显示：与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45。）可降低VAP发生，但病死率差异无统计学意义（1a级证据）。推荐意见：体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°～45°，以减少HAP发生（

7、A级推荐），但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度（A级推荐）。www.themegallery.com危险因素《中华神经科杂志》宿英英等口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是HAP的独立危险因素（1b级证据）。2011年一项Meta分析（14个RCT）显示：口咽部消毒剂组VAP发生风险显著降低；0.12%、0.20%和2.00%的氯己定均有效，而0.12%氯已定研究的同质性最高（1a级证据），2.00%氯己定口腔黏膜刺激性最大（1b级证据）。推荐意见：口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素