tb药物及反应—医学课件

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1、结核病诊断性治疗（药物不良反应）贵阳市肺科医院张廷梅2009.4.9结核病诊断金指标（病原菌）分支杆菌－－结核分支杆菌复合群结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌、田鼠分支杆菌。－－非结核分支杆菌结核菌引起慢性传染病，以肺部浸润多见，临床常见前2种菌致病。抗酸染色性为分支杆菌的共同特征，新鲜标本中可见单个或聚集成簇或分支样排列的细菌。结核病诊断金指标（病理学）结核菌侵入机体后可引起各组织的特异性及非特异性反应。非特异性改变－－局限性炎症，充血水肿，细胞浸润坏死等渗出改变。特异性改变－－结核结节（类上皮细胞相融合成Langhans，周围是淋巴细胞，纤维细胞）及干酪样坏死。机体免疫功能

2、不同、细菌数量、毒力大小各异，引起的病理变化程度不同，可增殖、钙化、浸润、坏死。干酪性坏死是结核病中最严重，且呈急性过程的病理反应，干酪坏死发生液化是病变加重的表现，液化干酪灶为灰黄白色豆渣样、脓性、浆糊状、胶冻状，有出现为暗红色，是与化脓感染区别的凝固性坏死。结核病临床诊断标准（卫生部2008.1.16）1.流行病学：传染源大都不清，易感者与传染病人密切接触。2.临床表现：呼吸道症状、感染中毒症状，可急/慢性发作。体征支扩，肺实变或胸水时有相应体征3.胸部影像学检查原发性肺结核－－原发病灶、胸内淋巴结肿大血行播散结核－－急性、亚急性、慢性继发性发结核－－多种形态表现结核性胸膜炎－

3、－干性或渗出性，包裹积液。4.实验室检测◆结核分枝杆菌检查痰涂片检查：抗酸杆菌（－）、（＋）分枝杆菌培养（－）、（＋）◆结核菌素试验结核菌纯蛋白衍生物（PPD）皮试，48－96小时检查皮下硬结反应。◆抗结核抗体等其他方法◆组织病理检查。诊断原则细菌学检查为主，结合影像学，流行病学，临床表现，辅助检查，鉴别诊断，综合分析作出。疑似病例（符合下列之一）◆<5岁儿童：流行病学＋临床表现、临床表现＋PPD强阳性◆具备胸部影像学改变中任一条。临床诊断病例（符合下列之一）具备胸部影像学改变中任一条加下列任何一条：◆临床表现◆PPD强阳性◆抗结核抗体等辅助检查◆肺外组织病理证实为结核◆或者疑似病

4、例经诊断性治疗后排除其他肺疾病确诊病例◆痰涂片（＋）2份痰涂片抗酸菌（＋）1份痰涂片抗酸菌（＋）加影像学改变1份痰涂片抗酸菌（＋）加分枝杆菌培养（＋）◆分枝杆菌培养（＋）肺结核影像学改变加分枝杆菌培养（＋）◆肺部病变标本病理学诊断为结核病变者鉴别诊断排除其他疾病！！！痰菌（－）结核病的诊断是鉴别诊断过程建立在排除其他各种肺部疾病的基础上要求医生有：深厚基础理论、丰富临床经验、科学思维方法。在治疗中对初诊不断进行验证、修改、补充。痰菌（－）结核病误漏诊原因◆不熟悉肺结核与其他肺疾病的临床表现和不典型表现◆过分依赖影像学检查结论◆痰（—）否定结核◆以PPD检查作为肯定/否定的结论◆不重

5、视全身检查，缺乏综合分析判断痰菌（－）结核病临床诊断定义3次痰涂片及1次痰培养（－）的肺结核影响痰菌检查阳性率因素：病变轻重，有无咳痰，痰菌含量，标本质量，检验技术，责任心，工作态度。◆痰菌检查（+）/（—）存在一定相对性。临床上菌（--）结核占所有肺结核的70%左右，诊断困难。尽管大量新方法涌现，但能快速，准确，价廉的技术极少。◆解决方法：增加检查次数高渗盐水雾化导痰支气管镜刷检，灌洗痰菌（－）结核病特征（1）◆多见结核病早期、病变吸收好转过程中，也见于病情较轻者。病理：渗出、增殖、纤维化、钙化为主，干酪少见。症状：轻或无症状，部分有呼吸道或结核中毒症状，可出现结节性红斑或结核风

6、湿症，儿童有情绪变化、易怒；痰菌（－）结核病特征（2）◆影像学特征原发结核：炎症型和结节型多见，肺门影增大增浓，肺门纵隔旁密度增高块影，单>双，右>左，可合并肺内病变，可伴钙化，CT增强：环形强化，一般不侵犯周围大血管。血播结核：典型的易诊断早期双肺透光度下降，磨玻璃样改变，CT为1mm粟粒影。亚急性或慢性病变以双肺上中结节为主，大小不等，密度不均。继发结核：多种形态可见，病变进展或吸收均缓慢，干酪病变少见，增殖病变强化不明显。注意不典型部位及形态的病变。胸膜炎：仅胸腔积液改变，肺内未见病变。痰菌（－）结核病特征（3）◆辅助检查PPD检查：判断机体是否受结核菌感染儿童普种卡介苗，一

7、般阳性意义不大；未接种者（+）：受结核感染或体内有活动病灶；强（++）：机体处于高敏状态，发病概率高。血清学检查：敏感性和特异性均不高，诊断价值不大。结核菌培养：是肺结核病诊断的重要补充手段。支气管镜检查：是肺结核病诊断的重要补充手段可提高结核菌检出率发现及治疗支气管结核发现及鉴别肺部其他疾病结核病的治疗性诊断临床上对鉴别困难的肺部病变可先按炎症处理短期抗感染治疗：2周--1月内肺内病变吸收——肺炎2周--1月内肺内病变不吸收——考虑肺结核◆高度怀疑肺结核可诊断性抗结