唐文杰循证讲义

《唐文杰循证讲义》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、以循证医学为依据的创伤处理指南南京军区南京总医院急诊中心循证医学（evidence-basedpractice)是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策、规范医疗服务行为，从而能够提供经济、高效的医疗服务的科学。重要意义：运用特殊的分析方法和决策手段来评估临床资料；2.通过筛选高质量的临床证据，进行系统的评估，并总结其结果与特定病人或人群的相关性。证据范围：既包括科研发现和基础科学知识，也包括临床经验以及专家意见。慨括：应该将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。核心问题是

2、如何利用证据建立标准化的医疗护理体系，达到改善病人预后、减少医疗费用的目的。根据循证医学原则，科学证据被分为三类：Ⅰ类：前瞻性、随机性、双盲试验。Ⅱ类：前瞻性收集资料的临床研究大型的、资料可靠的回顾性分析。Ⅲ类：回顾性收集资料的临床分析、病例报告、专家经验等。根据科学证据的分类制定出不同级别的建议：Ⅰ级建议：有确凿的科学依据。通常以Ⅰ类证据为基础。有时强有力的Ⅱ类证据也会形成Ⅰ级建议的基础，特别是当该问题无法进行随机性研究的时候。相反，较弱的或矛盾的Ⅰ类证据不能作为Ⅰ级建议的基础。Ⅱ级建议：有合理的科学依据

3、和强有力的专家支持意见。通常以Ⅱ类证据或有力的Ⅲ类证据为基础。Ⅲ级建议：有证据支持但缺乏恰当的科学依据。通常以Ⅲ类证据为基础。指南1钝性心脏损伤(BCI)的判定在钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一。目前尚无钝性心脏损伤的诊断金标准。关键问题是对可疑心脏损伤的患者进行恰当的监护和治疗。Ⅰ级建议：所有可疑患者进行心电图(ECG)检查。Ⅱ级建议：1．如ECG不正常(心律失常、ST改变、缺血性改变、传导阻滞、不能解释的ST改变)，患者应入院进行ECG监护24~48小时。如果ECG无异常发现，患者发生需治

4、疗的心脏损伤的机率极低。2．如果患者血流动力学不稳定，进行心脏超声检查。如果经胸部心脏超声不能进行，可选择经食管心脏超声。3．心脏核医学检查不比超声更有意义，如果已经行超声检查则不必进行。Ⅲ级建议:1．有已知心脏疾病的老年患者、不稳定患者及ECG异常患者在恰当监护下接受手术是安全的。可考虑放置肺动脉导管。2．胸骨骨折并不预示心脏损伤，这类患者并非必须进行监护。3．血肌酸磷酸激酶及其同工酶和肌钙蛋白T对患者发生心脏损伤及其并发症无预示作用。指南2创伤后颈椎不稳定的判定创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且

5、非常重要的问题。钝性伤患者颈椎损伤的发生率为2~6%。由于缺乏Ⅰ类证据，本指南无Ⅰ级建议。Ⅱ级建议：1．意识清楚的创伤患者，如无颈部疼痛，无放射性痛，无神经功能缺失可被认为颈椎稳定，不需进行颈椎摄片。2．所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片：颈椎侧位片，包括枕骨底部到第1胸椎上缘。颈椎正位片，包括第2颈椎棘突到第1胸椎。张口齿突片，包括第1颈椎侧突和整个齿突。在有疑问时或平片上下部颈椎显示不清时，应行CT扫描。在耗时的针对颈椎的检查评价之前应对危及生命的血流动力学和肺部问题予以处理。3．如果颈椎放射检查结果正

6、常但患者主诉明显颈部疼痛，应进行患者主动的最大后伸和屈曲位摄片。4．如果患者表现有提示颈椎损伤的神经功能丧失，应行MRI扫描。5．由于脑损伤或其它原因而发生意识障碍以致于24小时以内无法主诉疼痛或检查神经功能缺失的患者，如果颈椎3张平片(必要时CT)和C1~C2的薄层扫描未见异常，可认为颈椎稳定。6．如果发现有上述任何放射片或MRI异常，应请专科医师会诊。指南3穿通性腹腔内结肠损伤的处理在过去20年中，结肠损伤的治疗方法倾向于一期吻合。有几份前瞻性研究支持一期吻合，但其时机仍有争议。稳定的无合并伤的患者适于

7、行一期吻合，有严重合并伤和基础疾病者以结肠造口更宜。Ⅰ级建议：有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对损伤肠壁小于50%、无血供破坏、无腹膜炎的结肠损伤行一期吻合。Ⅱ级建议：1．损伤肠壁大于50%或系膜血管损伤的破坏性结肠损伤，在符合以下条件时，可行切除并一期吻合：血流动力学稳定，无休克。无明显基础疾病。无严重合并伤。无腹膜炎。2．有休克、基础疾病、合并伤或腹膜炎者应行损伤肠段切除并结肠造口。3．结肠造口2周后，如对比灌肠证实远端结肠愈合，且病情稳定，可行造口还纳术。指南4：创伤患者的静脉血栓栓塞症(VTE)4.1创伤

8、后发生VTE的危险因素Ⅰ级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。Ⅱ级建议：1．高龄增加VTE的危险。2．严重创伤和大量输血增加VTE的危险。3．传统的高危因素包括长骨和骨盒骨折、头部伤等，但相关性仅在单中心研究中证实，荟萃分析未能支持。4.2小剂量肝素预防深静脉血栓形成/肺栓塞(DVT/PE)小剂量肝素指每次5000单位，皮下注射，每日2~3次。Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：小剂量肝素作为主要药物对VTE高危创伤患者