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1、诊断学目录第一篇问诊第一章问诊的方法与技巧第二章问诊的内容第三章特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第二篇体格检查第一章基本检查法第三章头部第四章颈部第八章脊柱与四肢第三篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写的种类、格式与内容第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的种类、内容和格式1绪论诊断学概述诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。
2、是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。诊断学的内容问诊（即病史采集-historytaking）症状和体征（symptomsign）体格检查(physicalexamination)实验室检查(laboratoryexamination)辅助检查(assistantexamination)2学习诊断学的要求掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的
3、图象分析。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。32021/10/4问诊问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查-实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。4问诊的方法与技巧从礼节性交谈开始—创造宽松和谐
4、的环境，缩短医患间距离。有序的病史询问—有目的、层次、顺序。避免暗示和逼问病史—影响病史资料的真实性。避免专业性强的医学术语—导致患者理解错误。注意病史的真实性—姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。注意医生的仪表与礼节—穿着、表情、语言、举止等。特殊情况的问诊技巧—自学5问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录
5、时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。6问诊内容（一般项目）问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期
6、、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；
7、牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。4问诊内容（主诉）（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后
8、排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。5问诊内容（现病史）现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现
