护理病历心脏疾病课件

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1、1护理病历2Ⅰ病人入院护理评估单一、一般资料姓名：辛志强性别：男年龄：60岁职业：饭店经理民族：汉籍贯：辽宁婚姻：已婚文化程度：中专联系地址：上海市凤阳路716号电话：025-XXXX医疗费用支付形式：新农合入院时间：2012.12.1入院方式：扶行入院诊断：风湿性心脏病记录日期：2012.12.1病史叙述者：病人可靠程度：可靠主管医生：刘先进主管护士：董晓丽3Ⅰ病人入院护理评估单主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿6年余，加重2月余。现病史：患者于2006年至2007年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸

2、痛，但无红肿及活动障碍。2008年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。2009年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。2010年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2011年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400

3、～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。在外院诊断为“风湿性心脏病”，发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于十一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。4Ⅰ病人入院护理评估单既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。体格检查：一般情况T37

4、.8℃，P92±/min，R24/min，BP17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，侧卧位，对答切题，体检合作。皮肤　　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。5Ⅰ病人入院护理评估单头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测

5、正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。6Ⅰ病人入院护理评估单颈部：柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触

6、诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。7Ⅰ病人入院护理评估单肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。8Ⅰ病人入院护理评估单心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

7、触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=

8、A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。9Ⅰ病人入院护理评估单腹部：视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏