性激素概述及替代治疗策略

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1、性激素及替代治疗策略解放军总医院内分泌科杨国庆性激素合成途径胆固醇孕酮孕烯醇酮17－OH孕烯醇酮17-OH孕酮雄烯二酮DHEA雄烯二酮睾酮双氢睾酮雌酮雌二醇性激素替代治疗雄激素替代治疗来源生理和药理作用种类替代治疗的目的替代治疗的原则治疗方法替代治疗的安全性雌激素替代治疗来源生理和药理作用种类替代治疗的目的替代治疗的原则治疗方法替代治疗的安全性雄激素来源睾丸肾上腺皮质主要雄激素睾酮（睾丸）雄烯二酮DHTDHEA、DHEAS30%白蛋白结合睾酮2%68%性激素结合蛋白游离睾酮睾丸雄激素合成途径T可以在外周转化成雄烯二酮T和雄烯二酮在芳香化酶的作用下在外周转化为雌二醇和雌酮雄烯二酮是男

2、性雌激素的主要来源6毫克/天3毫克/天雄激素的生理作用对生殖系统的作用促进胎儿性分化诱导中枢神经系统-下丘脑的性分化对生精过程的作用：促进精子生成加强支持细胞对FSH反应男性第二性征的发育男性性功能和性行为对代谢的作用促进蛋白质合成，抑制分解轻度水、钠潴留作用刺激骨髓的造血功能既加速身体的直线生长速度，也加速骨骺生长中心的成熟和融合对垂体的负反馈作用雄激素的生理作用雄激素替代治疗指征指征：血浆睾酮水平减低，即睾丸功能减退（hypogonadism）睾酮水平减低的界限值TotalTestosterone(TT):<11nmol/LFreeTestosterone(FT):<0.25n

3、mol/LBioavailableTestosterone(BioT):<5nmol/LJClinEndocrMetab1999,84:3666.雄激素替代治疗适应症原发性睾丸功能减退症先天性曲细精管发育不全（Klinefelter）综合征特纳（Turner）综合征46，XY型单纯性性腺发育不全先天性无睾症唯塞托利细胞综合征（Sertoli-cell-onlysyndrome）继发性睾丸功能减退柯曼（Kallmann）综合征垂体瘤下丘脑区肿瘤雄激素替代治疗的目的是诱发、促进和维持男性第二性征和性功能“睾酮替代治疗的主要目标是尽可能地使血浆睾酮水平恢复至生理浓度（WHO，1990）”

4、睾酮替代治疗ButenandtA.(1931):首先从尿中分离出睾酮DauidK,etal(1935):首次从牛睾丸分离出睾酮结晶ButenandtA&HanishG(1935):化学合成睾酮HamiltonJB(1937):应用睾酮治疗性器官发育不良口服睾酮制剂17α–甲基睾酮和氟氢甲基睾酮，但17α-烷化基团同样会引起严重肝毒性，已禁用。十一酸睾酮（口服剂）餐后服促进吸收；由肠淋巴系统吸收口服后达峰时间1-8h（个体差异），平均4h；峰浓度17-96nmol/L；约10h恢复服药前水平。剂量：120-240mg/d，维持量40-120mg/d，分次餐后服。睾酮酯类（肌注制剂）非

5、脂化睾酮t1/2只有10min，需10-20min注射1次酯化睾酮t1/2延长，延长的程度与脂酸侧链的类型有关。常用的睾酮酯类有十一酸、庚酸和环戊丙酸睾酮酯类的最大缺点是血睾酮超生理浓度（40-80nmol/L），而在第2次注射前又过低。推荐治疗方案：100-200mg，每2周注射一次。睾酮酯混合制剂：丙睾＋庚酸T（1）加入丙睾使注射第1天血药浓度提高（2）庚睾维持注射后未期的血药浓度外用制剂阴囊睾酮贴剂（Testoderm）规格：10mg(40cm2)或15mg(60cm2)释放量：4mg/d或6mg/d，达峰时间：2-4h用法：早晨剃毛后贴在阴囊皮肤上，1/d非阴囊睾酮贴剂（A

6、ndroderm）规格：6.1mg(18.5cm2)或12.2mg(37cm2)释放量：2.5mg/d或5mg/d，用法：睡前贴于躯干或四肢皮肤睾酮者喱（AndroGel）组成：水酒精性者喱，含T1%（10mg/g）用法：涂布于皮肤（1处或多处）每天1次。长效注射制剂皮下睾酮植入丸规格：①100mg②200mg于下腹部两侧或臀部局麻小切口，皮下隧道5-10cm，充填器植入600-1200mg,维持4-6月。吸收率：1.3mg/d/100mg优点：有效时间长而稳定缺点：创伤性睾酮微囊睾酮微囊315mg溶于2.5ml葡萄聚糖中，注射器包装深部肌肉注射，每天释放睾酮3mg替代治疗的安全性

7、问题目前所用的睾酮制剂无明显的肝毒性心血管事件：60%的研究结论是有益，37%无关，3%是危险因素，总评价：睾酮水平降低是危险因素前列腺：和治疗前比较，前列腺增大，但仍在正常大小范围，不影响排尿，没有诱发前列腺癌的证据起始治疗可能发生乳腺增生阴茎异常勃起、唑疮、睡眠呼吸暂停（剂量依赖的）血脂谱没有恶化，有Tch和LDL降低的报告末梢血红细胞计数和血色素轻度增高替代治疗的安全性问题禁忌症：已知的前列腺癌患者良性前列腺增生伴排尿困难的患者睡眠呼吸暂停综合征患者红细胞增多症