西医临床学第四讲

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1、第四讲lessonFour尺神经麻痹腓总神经损害胫神经损害枕神经痛尺神经麻痹尺神经在肱骨内上髁后方及尺骨鹰嘴间（尺神经沟）的一段接近浅表，易因骨折或脱位而受累。尺神经沟过浅、肘外翻畸形等，使尺神经易于受压而损害。手术将尺神经前移即可。神经可能在尺侧屈腕肌腱膜下的肘管处受压，也可能在腕部的尺管内受压。尺神经解剖尺神经(ulnarnerve)（C7～T1）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手

2、掌。尺神经在前臂的肌支支配尺侧腕屈肌（向尺侧屈腕）、第3、4指深屈肌（第4、5手指末节指骨屈曲）、掌短肌（手尺侧近端的皮肤肌肉）、小指展肌（小指外展）、小指对掌肌（小指对掌）、小指屈肌（小指屈曲）、第3、4蚓状肌（第4、5指掌指关节屈曲及近端指间关节伸直）、骨间肌（掌指关节屈曲及近端指间关节伸直）、拇收肌（拇指掌部内收）及拇短屈肌深侧头（拇指第1指节屈曲）。肘管肘管位于肘后内侧，肱骨内上髁后方，由四壁及上下两口组成，顶是肘后弓状韧带，它位于尺侧屈腕肌两头之问，呈底向上尖向下的不规则三角形，其纤维由外上向内下走行；底是肘关节尺侧副韧带的中部，后部纤维以及尺骨冠突内侧结节；内侧壁为肱骨内

3、上髁、尺侧屈腕肌与指浅屈肌的共同起始腱；外侧壁为尺侧屈腕肌尺骨头的起始腱。上口由弓状韧带上缘、肱骨内上髁、尺侧副韧带及尺骨冠突组成；下口由尺侧屈腕肌、指浅屈肌及尺侧副韧带组成。尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过。肘管综合征肘管综合征(cubitaltunnelsyndrome)是指尺神经在肘部被卡压引起的症状和体征，1957年。Osborne首先报告了此病并称之为迟发性尺神经炎，1958年，Feined和Stratford称此病为肘管综合征。腕尺管腕尺管亦称Guyon管。入口为三角形，由豌豆骨尺侧、腕掌韧带浅面和腕横韧带后侧的横向面组成（图1A）。在Guyon管的底部，豆

4、钩韧带位于中央，腕横韧带纤维位于桡侧，豆掌韧带位于尺侧和远端。其顶部由腕横韧带、掌腱膜近端的纤维束和掌短肌远端组成。Guyon管在出口处由钩骨分为两个管道。其远端的裂孔由源自小指展肌和小指屈肌组成的纤维弓构成，将豌豆骨与钩骨连接在一起。尺神经运动支由裂孔深部穿出，感觉支由浅面穿出腕尺管Shea和McClain将尺管分为3个区。在1区，神经卡压位于近端或尺管内。由于神经的运动和感觉支均在此区内，因此，临床表现既有尺神经支配区手内肌肌力减弱或萎缩，又有小鱼际掌侧和尺侧1个半手指掌侧的感觉变化。在2区，出现运动神经卡压，解剖区域位于尺管出口处、钩骨钩部、小指展肌和小指屈肌起点之间。尺神经在

5、运动支穿过小指对掌肌时出现卡压，或在跨过掌部深达屈肌腱和掌侧掌骨时出现卡压。在3区，感觉支出现卡压，卡压的解剖位置位于尺管出口的远端或尺管内，临床表现为小鱼际和环指、小指的感觉障碍。尺管综合征常以环指、小指麻木，手内肌无力为患者的主诉，手部尺侧摔伤史、长期使用振动工具、类风湿病史、骨性关节炎等病史对诊断具有参考价值。物理检查：（1）腕钩骨区压痛或肿块：1区和2区卡压最常见的原因为钩骨钩骨折，因此，此类患者常有钩骨附近的压痛。（2）Tinel征：腕尺管区Tinel征阳性对诊断具有一定的价值。（3）运动和感觉检查：小指及环指尺侧半掌面感觉异常和手内肌萎缩Tinel征当神经损伤后或损伤神经

6、修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放电样麻痛，称Tinel征阳性。FrenchphysicianJulesTinel(1879-1952).尺管综合征诊断：依据病史、临床表现、物理检查、肌电图检查肌力及感觉障碍，X线检查可除外骨折，MRI检查可除外局部占位性病变，进而确立诊断。鉴别诊断：由于尺侧神经手背支在进入腕尺管前即发出，故尺管综合征仅表现为尺侧一个半手指掌侧感觉减退；若手指背侧感觉同时减退则说明尺神经手背支亦受累，神经卡压部位应在肘部而非腕部。若患者同时有前臂内侧皮肤感觉减退，说明前臂内侧皮神经受累，则以胸廓出口综合征可能较大。临床表现尺神经

7、在其行径中在如下部位可发生卡压：肘部尺神经沟处称肘管综合征，在尺神经卡压征中其发病率最高，腕部尺神经管处称腕尺神经管卡压征，尺神经管尚可分Guyan′s管，豆钩管，小指短屈肌管，均可引起相应管的卡压征，但可统称腕尺神经管综合征。肘管综合征：在肘部受到慢性损伤是常见的病变部位和原因之一。发病机制和原因表现为：肘部尺神经损伤的病变，主要表现为：有压痕，变细、其近端肿大，充血；有不同程度粘连；尺神经沟位置异常；尺神经滑动；尺神经内有新生物。临床表现1、尺神经损伤