普外直肠肛管疾病ppt课件

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1、直肠肛管疾病一.解剖生理与外科临床一）解剖1.直肠：①范围及走向：上段直肠（腹腔内）下段直肠（腹腔外）直肠膀胱凹陷、直肠子宫陷凹、直肠指诊、穿刺、切开引流与上述解剖的关系。②直肠黏膜：形成了直肠瓣、肛瘘、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线（见图40-1）2.肛管3.齿状线的意义4.直肠肛管肌①肛管内括约肌——肠壁环肌肥厚形成，为平滑肌，属不随意肌。②肛管外括约肌——围绕肛管的环行横纹肌，属随意肌。分皮下部、浅部、深部（见图40-2）组成上中下环，向不同的方向牵拉肛管，使肛管紧闭。（见图40-3）外科临床意义③肛提肌左右各一，椐其纤维方向不同排布

2、分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，共同形成盆膈，承托盆内脏器，帮助排便,括约肛管。④肛管直肠环组成：肛管内括约肌，其肠壁纵肌的下部；肛管外括约肌的深部和部分近邻的肛提肌（耻骨直肠肌）部位：直肠和肛管的分界处。功能：括约肛管。意义：手术时完全切断，引起大便失禁。5.直肠肛管周围间隙：①常见间隙（见图40—5）②意义：易感染形成脓肿、肛瘘。6.直肠肛管的血管、淋巴和神经①动脉a直肠上A（肠系膜下A）b直肠下A(髂内A）｝齿状线以上c骶正中A(髂内A）d肛管A——齿状线以下它们之间有丰富的吻合支，手术时结扎不会

3、造成缺血坏死。②静脉特点：无静脉瓣。意义：易扩散、曲迂形成痔：直肠上静脉丛——内痔；直肠下静脉丛——外痔；感染易扩散。③淋巴以齿状线分为上、下两组。上组三个方向：a向上→肠系膜下A旁Lb向两侧→直肠下A旁L→髂内Lc向下→肛管A、阴部内A旁L→髂内L下组两个方向：a向下→腹股沟浅L→髂外Lb向周围→闭孔A旁L→髂内L上下组有吻合支。意义：指导手术时淋巴结清扫。直肠癌可有腹股沟淋巴转移（诊断及判断预后）④神经齿状线上：交感N－骶前N－精囊、前列腺收缩。副交感N－a调节直肠功能,愈向下端愈明显b排尿和阴茎勃起(勃起N)齿状线下：躯体N－a肛直肠下N－疼痛敏感区a前括

4、约肌Nb会阴Nc肛尾N意义：损伤骶前直肠N易引起不能射精、排尿及勃起。肛周侵润麻醉时,肛管两侧及后方要完全。二)直肠肛管的生理功能1.直肠有排便、吸收和分泌功能。2.乙状结肠存便,进入直肠壶腹后引起便意。3.直肠下端是排便反射的主要发生部位,是排便功能中的重要环节,直肠手术时应予重视。二、直肠肛管检查方法(掌握内容)一)常用体位(5种,见图40—11)二)肛门视诊直肠观察肛门四周病变,判断病变性质。三)直肠指诊1、简单而重要的临床检查方法2、一般步骤①戴手套、涂油②测试肛管括约肌的松紧度③检查肛管、直肠内的病变④必要时加双合诊⑤拔出手指检查指

5、套3、常见病变①痔、瘘、息肉等良性病变②肛管、直肠癌：75%的直肠癌可在直肠指诊时被发现;直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。③直肠外：a生理性的：前列腺(男)子宫颈(女)b常见疾病：盆腔炎、前列腺肥大及炎症、附件炎、骶前肿瘤等。四)各种内镜检查：包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜(临床应用广泛)五)影象学检查：主要有x线钡剂灌肠或气钡双重造影、CT及MRI等。三、直肠肛管周围脓肿：一）概念：直肠、肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。二）病因、病理：1、病因：常为继发性病变，主要继发于①肛腺感染（继发于肛窦炎）②肛周皮肤感

6、染、损伤、肛裂痔、医源性、尾骨骨髓炎等。2、病理：①肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿（见图）②肛提肌下脓肿：见图三）临床特点：1、肛门周围脓肿①最常见②主要为局部表现(肛周持续性跳痛,脓肿形成局部有波动感)全身感染性症状不明显。③抽出脓液可确诊2、坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)①脓肿大(容量可达60____90毫升)②局部表现重(持续性涨痛→跳疼排便或行走时加剧、排尿困难和里急后重)③全身症状明显④肛诊有深压疼及波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿)①  少见但重要②全身症状重而局部表现不明显③直肠指诊

7、四)诊断：临床特点＋直肠指诊＋穿刺抽脓五)治疗：1、保守治疗①抗感染药物(抗生素或抗菌素应用)②局部理疗③对症处理(帮助排便,减轻疼痛)2、手术治疗：①原则：充分引流,避免损伤括约肌。②方法：脓肿切开引流为主要方法,不同部位脓肿切口及入路选择各异。a.、肛门周围脓肿_____局麻,做与肛周放射形切口引流。b、坐骨直肠窝脓肿_____局麻,在患侧距肛缘3㎝前后向的弧形切口。c、骨盆直肠窝脓肿_______腰麻,通过直肠腔在穿刺针引导下,从肠壁隆起部切开;也可以在穿刺针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。四.肛瘘一)概念：肛门周围肉芽肿性管道,