普外-直肠肛管疾病

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1、直肠肛管疾病一.解剖生理与外科临床一）解剖1.直肠：①范围及走向：上段直肠（腹腔内）下段直肠（腹腔外）直肠膀胱凹陷、直肠子宫陷凹、直肠指诊、穿刺、切开引流与上述解剖的关系。②直肠黏膜：形成了直肠瓣、肛瘘、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线（见图40-1）2.肛管3.齿状线的意义4.直肠肛管肌①肛管内括约肌——肠壁环肌肥厚形成，为平滑肌，属不随意肌。②肛管外括约肌——围绕肛管的环行横纹肌，属随意肌。分皮下部、浅部、深部（见图40-2）组成上中下环，向不同的方向牵拉肛管，使肛管紧

2、闭。（见图40-3）外科临床意义③肛提肌左右各一，椐其纤维方向不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，共同形成盆膈，承托盆内脏器，帮助排便,括约肛管。④肛管直肠环组成：肛管内括约肌，其肠壁纵肌的下部；肛管外括约肌的深部和部分近邻的肛提肌（耻骨直肠肌）部位：直肠和肛管的分界处。功能：括约肛管。意义：手术时完全切断，引起大便失禁。5.直肠肛管周围间隙：①常见间隙（见图40—5）②意义：易感染形成脓肿、肛瘘。a前括约肌Nb会阴Nc肛尾N意

3、义：损伤骶前直肠N易引起不能射精、排尿及勃起。肛周侵润麻醉时,肛管两侧及后方要完全。二)直肠肛管的生理功能1.直肠有排便、吸收和分泌功能。2.乙状结肠存便,进入直肠壶腹后引起便意。3.直肠下端是排便反射的主要发生部位,是排便功能中的重要环节,直肠手术时应予重视。二、直肠肛管检查方法(掌握内容)一)常用体位(5种,见图40—11)二)肛门视诊直肠观察肛门四周病变,判断病变性质。三)直肠指诊1、简单而重要的临床检查方法2、一般步骤①戴手套、涂油②测试肛管括约肌的松紧度③检查

4、肛管、直肠内的病变④必要时加双合诊⑤拔出手指检查指套3、常见病变①痔、瘘、息肉等良性病变②肛管、直肠癌：75%的直肠癌可在直肠指诊时被发现;直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。③直肠外：a生理性的：前列腺(男)子宫颈(女)b常见疾病：盆腔炎、前列腺肥大及炎症、附件炎、骶前肿瘤等。四)各种内镜检查：包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜(临床应用广泛)五)影象学检查：主要有x线钡剂灌肠或气钡双重造影、CT及MRI等。三、直肠肛管周围脓肿：一）概念：直肠、肛管周围软组织内或其周围间

5、隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。二）病因、病理：1、病因：常为继发性病变，主要继发于①肛腺感染（继发于肛窦炎）②肛周皮肤感染、损伤、肛裂痔、医源性、尾骨骨髓炎等。2、病理：①肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿（见图）②肛提肌下脓肿：见图三）临床特点：1、肛门周围脓肿①最常见②主要为局部表现(肛周持续性跳痛,脓肿形成局部有波动感)全身感染性症状不明显。③抽出脓液可确诊2、坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)①脓肿大(容量可达60____90毫升)②局部表现

6、重(持续性涨痛→跳疼排便或行走时加剧、排尿困难和里急后重)③全身症状明显④肛诊有深压疼及波动感。3、骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿)①  少见但重要②全身症状重而局部表现不明显③直肠指诊四)诊断：临床特点＋直肠指诊＋穿刺抽脓五)治疗：1、保守治疗①抗感染药物(抗生素或抗菌素应用)②局部理疗③对症处理(帮助排便,减轻疼痛)2、手术治疗：①原则：充分引流,避免损伤括约肌。②方法：脓肿切开引流为主要方法,不同部位脓肿切口及入路选择各异。a.、肛门周围脓肿_____局麻,做

7、与肛周放射形切口引流。b、坐骨直肠窝脓肿_____局麻,在患侧距肛缘3㎝前后向的弧形切口。c、骨盆直肠窝脓肿_______腰麻,通过直肠腔在穿刺针引导下,从肠壁隆起部切开;也可以在穿刺针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。四.肛瘘一)概念：肛门周围肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成,常见于青壮年男性。二)病因和病理：1、病因：大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,少部分可由TB、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、外伤感染等引起2、病理：内口、外口、瘘管组成。瘘管为炎性肉芽组织及反应性的致密纤

8、维组织包饶腔内可上皮化。三)分类：1、按瘘管位置高低分类(以肛管直肠环为界)①低位肛瘘：单纯性：只有一个瘘管复杂性：多个瘘管和瘘口②高位肛瘘：单纯性复杂性。2、按瘘管和括约肌的关系分类①肛管括约肌间型(70%)②经肛管括约肌型③肛管括约肌上型(4%)④肛管括约肌外型(1%)四)临床特点：1、有瘘口并有液性东西流出是主要表现。2、外口“愈合”后引起脓肿出现相应症状。3、反复发作为其重要特点。五）诊断：确定内口位置对明确诊断肛瘘非常重要。主要方法有：①直腸指诊。②美兰观察。③碘油造影。