分级诊疗培训解决方案计划解决方案实用文档课件

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1、分级诊疗医疗保险报销业务培训延安市医保处居民科张建民关于实施分级诊疗的人员范围按照延安市人力资源和社会保障局、延安市卫生和计划生育局、延安市财政局《关于分级诊疗医疗保险报销相关问题的通知》（延人社发〔2016〕59号）规定，实施分级诊疗的人员范围是城镇参保职工和城乡参保居民。关于实施分级诊疗的人员范围根据延安市人民政府办公室《关于延安市建立分级诊疗制度实施方案》（延政办发[2016]9号）及延人社发〔2016〕59号规定，孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊参保人员或长期在本市外居住、打工等情况的参保人员；以及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急

2、性重大传染病、恶性肿瘤等参保人员，住院医疗费用报销按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，因此这批人群不执行分级诊疗报销政策，所住各级医院起付线及报销比例都不做调整变化。对于长期在本市外居住、打工的参保人员，必须办理长期驻外手续后，才可以纳入不执行分级诊疗报销政策的人群中。关于实施病种按照延安市卫生局《关于印发<延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）>的通知》（延市卫发〔2015〕198号）规定，本次分级诊疗医疗保险报销政策变化只是涉及12个专科，109种常见疾病。关于实施医院按照延安市人民政府办公室《关于延安市建立分级诊疗制度实施方案》（延政办发

3、[2016]9号）规定，“分级诊疗工作先在市、县级医疗机构间实施”，因此本次分级诊疗医疗保险报销政策变化只是涉及二级医疗机构和三级医疗机构。市内乡镇医院及一级医院市内乡镇医院和一级医院不涉及分级诊疗医保报销方面的变化，按照原办法执行，参保人员直接到医院住院，出院后按规定报销，住院起付线和报销比例按原规定执行。市内二级医院报销政策无变化的情况：参保人员到市内二级医院住院时，如果是从乡镇和一级医院转上来的病人，或者直接来市内二级医院住院的病人，按照原住院办法办理，报销时住院起付线和报销比例按原规定执行。市内二级医院报销政策有变化的情况：从市内三级医院住院后下转

4、到市内二级医院的病人，携带市内三级医院的下转单（同时所住市内三级医院在医保网络中进行了备案），并且病种在延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）范围内的，转到市内二级医院的起付线为0，报销比例按照所住市内二级医院的报销比例报销。市内二级医院从市内三级医院下转的病人，必须在市内三级医院出院后72小时内到市内二级医院住院，才可以取消市内二级医院起付线。市内二级医院如在市内二级医院出院后需要上转市内三级医院的，医院开具上转单，同时在出院24小时内在医保网络进行备案并上传到市内三级医院。市内三级医院报销政策无变化的情况：参保人员所患病种，按照《延安市常见疾病分级诊

5、疗指南（2015版）》规定应该在三级医院住院治疗的，参保人员直接到市内三级医院住院治疗的，医疗费用按照城镇职工和城乡居民医疗保险原政策规定报销。市内三级医院报销政策变化的情况符合分级诊疗：从市内二级医院转上来的病人，符合《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》，携带上转单，住院降低起付线。转到市内三级医院的住院医疗费用，起付线执行市内二级医院和转入市内三级医院的起付线差额部分，报销比例按照转入市内三级医院的原政策规定报销。市内三级医院不符合分级诊疗：参保人员所患病种，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定不应该在三级医院住院治疗的，或者虽

6、有市内二级医院上转单，但经市内三级医院确认，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定不应该在三级医院住院治疗的，经医院明确告知情况（在告知单上签字确认），仍然要在市内三级医院住院的，住院医疗费用报销起付线按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定执行，报销比例在原报销比例基础上降低10个百分点。城镇职工在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表缴费年限（年）市内三级医院住院医疗费用报销比例（%）原报销比例降低后报销比例1-10887811-20897921-30908031-35918136年以上及退休人员、国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳

7、动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1-6级因工伤残人员9282城乡居民在市内三级医院不符合分级诊疗规定报销比例表医院等级原报销比例%降低后报销比例%市内三级甲等55%45%市内三级乙等60%50%转市外医院报销政策无变化的情况：符合分级诊疗规范要求，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定应该在三级医院住院治疗的，在市外三级医疗机构就诊就医并办理转院手续，按照城镇职工、城乡居民医疗保险原政策规定报销。转市外医院报销政策变化的情况：符合分级诊疗：符合分级诊疗规范要求，按照《延安市常见疾病分级诊疗指南（2015版）》规定应该在三级医院

8、住院治疗的，未办理转院手续的，报销比例在原报销比例的基础上降低5个