对chf预后的影响和干预郭涛

《对chf预后的影响和干预郭涛》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、Af对CHF预后的影响和干预昆明医学院附一院郭涛Hi!各位同行下午好！AFi与CHF—太多共同点心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处，而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患，是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高，有助于预测房颤发生，血浆BNP水平转律后明显下降。房颤的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACsAf折返易颤的心房年天分秒疾病阶段心律失常

2、阶段AF者HF发生率HF者AF发生率AF发生率随心衰程度增加Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害－－死亡率增加房颤使心衰更易于出现：1.血栓栓塞2.肺水肿3.休克4.心源性肝硬化5.心肾综合征6.感染7.心源性恶病质

3、8.猝死9.脑卒中10反复住院11沉重费用导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险因素。两者相互促进,恶性循环。(1)心率加快，心室充盈不足、EF↓(2)心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF↓(3)HR↑，心肌能耗↑、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF↓(4)HR↑，胞内钙调节障碍，胞内钙↑，诱发AF和CHFAF诱发CHF的机理26～35％的心衰由房颤引起。心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。CHF可能是房颤最早表

4、现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变CHF治疗1。防治病因和诱因2。纠治并发症3。心脏起搏4。逆转心脏重构5。强心、利尿、扩血管6。对症治疗心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持1。消除病因/诱因2。救治并发症3。心脏起搏4。根治房颤5。控制心室率6。抗栓AFi治疗恢复和维持窦律可显著改善症状和预后心衰者AF复律重要性(ESC2006会议)①阻断CHF与AF的恶性循环②HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％③HF病人伴AF占15－30％，从NYHAI级<10%到Ⅳ级≈50%，心衰越重发生率越高④HF病人AF

5、死亡率上升1.5-3倍⑤HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重明知山有虎、偏向虎山行？！药物转律明确有效的药物胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide心衰或严重AVB禁用ІC类药物CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议！药物复律应在权衡利弊后实施新的Af转律药依布利特为第二代Ⅲ类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。利/弊比优于可达龙。静注2mg可使房颤在40min内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症

6、、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。消除房颤的非药物手段Cox迷宫手术植入IAD导管消融术体外电转律心脏起搏体外电转律房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝导管消融根治房颤Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于

7、无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。PABA-CHF研究比较导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤，前者更优。可能成为根治房颤的主要手段…持续性房颤导管消融成功率Haissaguerre.JCE.2005:1138HaissaguerreOuyangOuyang.Circulation.2005:3038Hsu.NEJM.2004:2372治疗心衰合并房颤导管消融成功可改善预后(NEnglJMed2004;351:2372)非接触立体标测PV隔离复合“焦土”策略PVisolati

8、onSVC/CSisolationCAFEsRoof/isthmuslineStep1Step2Step3Step4Haissaguerre.JCE.2005:1125房颤“巢”(NEST)消溶超声导管共聚焦超声共聚焦超声激光冷冻导管微波消融磁导航三维影像肺静脉去神经支配AF-CHF试验提示药物维持窦律有“先天缺陷”，导管消融是目前最有效的维持窦律手段，Pappone等报道导管消融较药物治疗显著降低全因死亡率、心