房颤抗凝治疗指南罗仕豪

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1、2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识广西北流市人民医院罗仕豪心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则1房颤患者卒中

2、和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。2.1.2用药方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治

3、疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。2.1.2用药方法应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。INR增高或发生出血性并发症的处理禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；

4、5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。应用口服抗凝药物时出血风险的评估高血压定义为收缩压>160mmHg；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向；INR值易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间<60%；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高。阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风

5、险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险2.4新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(泰毕全）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥片）与阿哌沙班（艾乐妥）。2.4.1达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效[16,17]。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但

6、对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件2.4.2利伐沙班利伐沙班（拜瑞妥片）对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。现有证据表明利伐沙班（拜瑞妥片）在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。2.4.3阿哌沙班阿哌沙班（艾乐妥片）是另一种直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班（艾乐妥片）能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。在现阶段，新

7、型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。3特殊人群的抗凝治疗3.1围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低