腹透相关腹膜炎及外口感染的防治刘文虎课件

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1、腹透相关腹膜炎及外口感染的防治首都医科大学附属友谊医院肾内科王刚腹膜透析腹膜透析作为一种肾脏替代治疗的有效方法，为终末期肾衰（ESRD）患者的生存提供了可能。腹膜透析已经越来越多地纳入了各大、中型医院的常规治疗方法。腹膜透析、血液透析、肾移植将一起为中国的ESRD患者提供最适宜的治疗方式。腹膜透析相关感染是腹透失败的主要原因，其中包括出口感染、隧道感染和腹膜炎。出口、隧道感染及防治出口、隧道感染的常见原因换药不彻底，分泌物未及时清除干净。出口在未愈合的情况下保护不当（出口进水、出口过早暴露、牵拉损伤等）。敷料未达到无菌标准。出口、隧道感染的重要性它的

2、重要性不仅在于其感染本身，而是在于其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出口感染同时伴有隧道感染的时候后果尤为严重。出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者>60%；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占20%(Piraino1986)。如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管(Gupta1996)。出口感染的诊断出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。出口感染的判定只有“细菌培养阳性”而无相应的临床症状，不能诊断为出口感染，而只是“菌落生长”。只有出口处局部皮

3、肤发红，不能诊断为出口感染。只有痂皮，不能诊断为出口感染。只有浆液性分泌物，不能诊断为出口感染。出口的分类急性感染出口慢性感染出口可疑感染出口良好出口很好的出口急性感染(acuteinfectionexit)出口处出现明显的红、肿、热、痛，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径的2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦道表皮收缩。炎症持续时间在4周之内。慢性感染(chronicinfectionexit)窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆盖有较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼痛。炎症持续时间超过4周。可疑感染(e

4、quivocalexit)窦道内渗液，外口周围和窦道内有轻度的肉芽组织增生，引流物粘稠，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变硬，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍上。良好的出口(goodexit)窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。很好的出口(perfectexit)外口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次或无结痂，外口皮肤颜色正常或微黑。出口感染的处理加强局部护理抗生素的应用局部清创浅层涤纶套的刮除隧道重置拔管出口感染的局部护理加

5、强换药和肉芽组织的清除，每天进行至少1-2次。湿敷（如0.9%生理盐水、稀释的过氧化氢、碘伏等）。无菌敷料覆盖，以保护出口及吸收分泌物。出口感染的抗生素治疗首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。浅层涤纶套的刮除。隧道重置。出口感染的局部清创出口感染的拔管如为耐药金黄色葡萄球菌或假单胞菌的感染，且伴有腹膜炎，应予拔管。其他细菌引起的出口感染，经抗生素治疗2周仍无改

6、善的，亦可予拔管。出口感染的预防最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁（六步洗手法）。莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可以减少出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。可鼻腔内给予百多邦，每天2次,连续5天，每月一个疗程。也可在出口处局部间歇使用百多邦。莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌作用机理：抑制细菌异亮氨酰t-RNA合成酶在体内失活。规律应用可明显减少金黄色葡萄球菌相关性感染。莫匹罗星耐药：MIC90：6年内0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml隧道感染的诊断隧道感染诊断标准：腹透管皮

7、下隧道处皮肤红、肿、热、痛，伴或不伴发热，常合并出口感染。隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可以提高其诊断阳性率。隧道感染的治疗对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予抗生素、加强换药等处理，并应进行超声随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。出口感染和隧道感染的预后预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差，拔管率高。出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染和隧道

8、感染预后差，拔管率高。腹膜炎及防治腹腔感染的可能进入途径外源性：通过腹透管(腹腔外)-液体交换