先天性膈疝（cdh）的病例讨论2003版本课件

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1、先天性膈疝(CDH)的病例讨论儿外科，女，7岁，诊断为胸腹裂孔疝(左侧)，在全麻下行经腹膈疝修补术。患儿胸廓对称，左侧胸腔较右侧饱满，呼吸运动减弱，右肺呼吸音清，左下肺呼吸音弱，可闻及肠鸣音。胸部CT平扫：左肺部分萎陷，左膈面抬高，腹腔胃肠突入左侧胸腔内。患儿入室，连接监护，氧饱和度95%，心率112次/min，血压110/55mmHg。插入胃管，进行胃肠减压。不加压面罩吸氧。诱导：七氟醚2%，力月西2mg，福尔利6mg，长托宁0.3mg，地塞米松5mg，顺式苯磺酸阿曲库铵4mg，芬太尼40μg。维持：丙泊酚+瑞芬8ml/h，顺阿4ml/h。行右桡动脉穿刺，诱导后15min后查

2、血气：pH7.34，PCO243mmHg，PO2506mmHg，Na+138mmol/L，K+4mmol/L，Ca2+1.19mmol/L，Hct32%，THbc106g/L。手术过程中脾脏破裂，血压骤降，无创血压监测不出来，有创平均动脉压在40-50mmHg。外科止血，输RBC1个单位后复查血气：pH7.32，PCO240mmHg，PO2532mmHg，Na+135mmol/L，K+3.9mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，Hct29%，THbc96g/L。RBC2个单位，慢滴，人凝血酶原复合物200IU静滴。血压维持稳定。术后带管送入ICU。对于先天性膈疝(CDH)

3、我们在麻醉时应该考虑到的问题：1：先天性膈疝可以出现哪些病理生理改变，酸碱失衡类型及原因？肺受到疝入器官的压迫，生长受阻，细支气管，肺动脉分支均发育不全，肺泡数量极少，由此带来的后果是，生后肺通换气不良，严重酸中毒，肺血管痉挛，或者是由于太早受到压迫，肺血管完全没有发育，而带来的继发或原发性肺动脉高压。疝入器官压迫心脏和大血管，回心血量减少，可导致循环功能障碍。导致除呼吸道症状外的酸血症、低血氧、低血钙、低血镁等。2:CDH良好的手术时机？此患儿在无明显诱因的情况下出现呼吸费力，活动后出现，安静后好转，家人未予重视。患儿以右肺中叶炎症入院，查出有CDH，炎症控制后建议进行手术。

4、术前电解质和血气基本正常，没有肺动脉高压的形成。对于新生儿CDH，目前提出了“延期手术”的观点：延长术前准备的时间，在改善内环境并保持血流动力学稳定后再行手术治疗。有研究表明，在术前经各种措施使新生儿状况稳定4～16小时，纠正缺氧和低灌注可改善CDH患儿生存状况和减少潜在的肺动脉高压形成，支持了“延期手术”的观点。而对于如何选择延期后的手术时机，至今仍未明确：延迟的时间可为几天甚至几周，但有研究认为至少在肺动脉高压缓解后方为可靠指征。3：CDH合并卵圆孔未闭时有何不良影响？CDH导致肺高压，合并卵圆孔未闭，导致右向左分流，出现低氧血症和高碳酸血症，由此又促使肺血管痉挛，形成恶性

5、循环，临床上称为新生儿持续肺高压(PPHN)。肺血管阻力增高，经未闭的卵圆孔产生自右向左分流，这一切从根本上形成氧合作用不足的恶性循环，即顽固性胎儿循环。4：CDH的麻醉诱导，术中管理？患者术前一般情况都比较差,尤其是低体重的新生儿常合并肺部感染、酸碱平衡和水电解质紊乱(1)术前准备应充分。纠正酸中毒,放置鼻胃管行胃肠减压,术前有贫血的患儿应输血。麻醉前充分给氧。面罩加压给氧时要适度,过度加压将使胃肠胀气,加剧对肺的压迫,加重缺氧。(2)麻醉诱导药物剂量适量,稀释后使用,注药速度不宜过快。药物注入后予以小潮气量，低气道压<20cmH2O，呼吸频率35～40次/min，紧闭面罩控

6、制呼吸，肌松完全后明视下气管插管接麻醉机，行间歇正压机械通气（IPPV）。调节呼吸参数，使气道压≤20cmH2O。出血量大于或等于10%全身血容量时则等量输血。术中注意保温，加温输血、输液。5:术后呼吸支持治疗及确定拔管时机？呼吸支持，这对CHD来说是必须的，术后早期，因要镇静镇痛，可以用IPPV方式，晚期换SIMV(同步间歇指令性机械通气)过渡撤机。肺发育不全是CHD主要死因，有些病例术后可有短时间的良好氧合期，但随后会很快加重，原因归咎于PPHN。若血流动力学维持平稳，呼吸维持满意，患儿意识恢复及各种反射恢复满意，脱氧观察5～10min血脉搏氧饱和度能维持在98%以上，可以

7、拔除气管导管返回病区。O(∩_∩)O谢谢