尿脓毒血症的诊治

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1、尿脓毒血症的诊治青岛大学医学院附属医院泌尿外科刘勇尿脓毒血症1.尿脓毒血症的定义2.尿脓毒血症的诊断3.尿脓毒血症的治疗4.结论尿脓毒血症的定义（urosepsis）指尿路感染所导致的脓毒血症，当尿路感染出现临床症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断。是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。严重的脓毒血症指脓毒血症合并脏器功能障碍、组织低灌注或低血压。组织低灌注和灌注异常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变。指脓

2、毒血症诱导的低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），适当补液不能回升，同时伴有灌注异常，可出现但不限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意识状态改变。使用血管活性药物可以纠正低血压，但仍存在灌注异常。指感染性休克超过1小时以及对输液和药物治疗无效。感染性休克难治性感染性休克尿脓毒血症的诊断早期及时诊断是减少患者死亡的关键。诊断：1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血培养病原体一致2.患者存在SIRSSIRS诊断标准：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg白细胞计数＞12.0×109/

3、L或＜4.0×109/L或不成熟白细胞＞10%以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。通常情况下人们认为SIRS是诊断脓毒血症的必要条件。现在SIRS仅看作脓毒血症的预警信号，其它指标亦很重要。降钙素原（PCT）在细菌、寄生虫和真菌引起的严重全身感染时，PCT可升高至100ng/ml。而在病毒和非感染性炎症反应引起全身炎症反应时，PCT仅轻度升高或不升高。检测PCT水平可能有助于判断严重的细菌、寄生虫和真菌性感染是否会发展成为SIRS。高表达PCT或短期内PCT明显升高寻找可能存在的感染源。此外PCT有助于鉴别感染和非感染因素导致的严重全身反应。PCT＜0.5ng/ml可

4、排除全身感染或考虑局部感染,发展为严重感染风险低,推荐6小时监测。0.5ng/ml

5、感染科、泌尿外科。Ⅰ重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧运输和组织氧和作用。4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。Ⅱ泌尿外科医师治疗原则：1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。2.维持血液、尿路中最佳

6、抗菌素浓度。3.控制引起尿路感染及并发症的因素。4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。Ⅲ诊疗具体措施：辅助支持治疗有效的抗菌药物诊疗早期复苏针对病因治疗12341针对病因治疗1及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的外来物，包括结石及各种导管等。这些治疗是治疗的关键步骤，需急诊处理。可有效地降低患者的死亡率。一旦诊断应积极进行液体复苏，6小时内达到复苏的目的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）

7、血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。早期复苏2方法：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心静脉压至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体或300~500ml胶体液。器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱