前列腺癌及男性膀胱癌根治术中保留勃起神经技术展望课件

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1、前列腺癌及男性膀胱癌根治术中保留勃起神经技术展望西安医学院第二附属医院泌尿外科党建功教授2021/7/82前言前列腺癌、男性膀胱癌根治术后勃起功能障碍一直是困扰泌尿外科医师的难题，并严重影响患者的生活质量。海绵体神经损伤是勃起障碍的主要原因。2021/7/83阴茎勃起之神经支配阴茎勃起的传入神经是阴茎背神经，它是阴部神经的第一分支，来自阴茎的感觉通过阴部神经传入骶丛至骶髓。支配勃起的神经是海绵体神经（Cavernousnerves，CN），含有交感神经和副交感神经，作用于海绵体组织，还含有运动神经纤维支配球海绵体肌和坐骨海绵体肌。2021/7/84阴茎勃起之神经支配海

2、绵体神经自盆丛沿直肠壁下行至前列腺包膜后外侧，在前列腺尖部与膜部尿道衔接处，相当于阴茎海绵体3点及9点位置，下行穿过尿道海绵体肌，调节阴茎勃起。2021/7/85耻骨后前列腺癌根治术开始于20世纪50年年代，由于当时对前列腺周围血管神经解剖不清，术中出血量大，术后有极高的尿失禁和勃起障碍的发生率而使许多患者望而生畏。2021/7/86前列腺周围结缔组织中血管神经束2021/7/87研究进展20世纪80年代，Walsh等对前列腺的局部解剖进行了深入研究，首次阐明了前列腺周围的血管神经解剖，并应用于临床，成功实施了首例保留勃起神经的解剖性根治性前列腺切除，减少了并发症，提

3、高患者术后生活质量。2021/7/88膀胱全切和前列腺癌根治术，虽属不同的手术类型，但两者在手术技巧上有着共同的特点。2021/7/89近年来，随着接受膀胱全切、前列腺癌根治切除患者样本的不断扩大，众多学者在对大量患者的随访观察中发现，术后尿控和勃起障碍的恢复情况仍不很满意，仍然较高。6个月以上尿失禁发生率0.3%—12.5%，6个月内发生率25.7%。勃起功能恢复为40%—87%。2021/7/810随着研究的发展，泌尿外科医师对Walsh的经典概念提出质疑：对固定走行于前列腺后外侧的“血管神经束”内含勃起神经纤维，只要保留这一完整的束状结构是勃起功能恢复的关键！T

4、akenaka等证实，前列腺正侧面及前外侧面存在类似“喷射状”分布的神经结构。2021/7/811Sievert在他们的研究中并未观察到有束状神经经过“神经血管束”。Ganzer等观察发现：前列腺腹侧和腹外侧存在较多的神经分布，这些神经纤维分布与勃起功能存在关系，这已被Kaiho等用电生理实验方法证实。2021/7/812Kiyoshima等也报道了前列腺周围神经解剖个体差异较大。Walsh的经典“神经血管束”只存在于52%的男性人群中。Menon等2007年报道了面纱技术（Veiltechnique），成功突破了上述传统操作禁忌。2021/7/8132009年Men

5、on等又进一步讲改技术进行了改进，使前列腺周围，特别是11点至1点位置的勃起神经保留更加充分，该技术在机器人腹腔镜技术及开放性手术中应用，与以往解剖性根治术前列腺切除相比，大幅度改善了勃起功能并缩短了勃起功能的恢复时间，精细的手术者可望术后勃起功能恢复率提高至90%。2021/7/814Kundu对3477例保留勃起功能的手术进行分析：保留双侧神经，术后76%可勃起，保留单侧或部分神经者为53%。70岁以下要比70岁以上的52%要好。因此，对于年轻患者效果更佳。2021/7/815我们4年多来，对60岁以下的3例膀胱全切及2例前列腺癌根治术患者，自膀胱颈部开始，分离两

6、侧、前外侧的血管神经，直至前列腺的前面及两侧。试探性保留性神经手术，术后患者勃起功能恢复良好，配偶满意。2021/7/816展望关于男性膀胱全切、前列腺癌根治性切除保留勃起神经的技术革新，如何把握并建立一套更加合理的相关规范技术标准，解决目前无法在术中实时判断每个手术操作步骤对勃起功能的影响，只能通过精细记录，术后严密随访而获知。17---谢谢