1例picc导管相关性静脉血栓形成的原因分析与处理

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1、1例PICC导管相关性静脉血栓形成的原因分析与处理张红东南大学跗属中大医院江北院区关键词：经外周静脉置入屮心静脉导管;静脉血栓;非计划拔管;原因分析;处理;作者简介：张红:女，本科，主管护师收稿日期：2017-04-14Received：2017-04-14经外周静脉置入中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)是指经外周静脉穿刺置入的屮心静脉导管，HCC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘止中静脉穿刺置管，异管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处的中心静脉导管U1。因能够为长期化疗、营养支持及使用抗生素

2、的患者，提供一条方便安全的静脉通道，而被临床广泛应用。但PICC也会导致血栓、机械性静脉炎和导管相关性感染等并发症。其中，血栓形成是肿瘤患者PTCC并发症屮严重且常见的一种，引起了国a外学者的广泛关注m。一旦发生血栓,不仅给患者增加痛苦和经济负担，甚至会因血栓脱落异致肺栓塞症而危及生命位1。PICC罝管后发生静脉血栓者须予以溶栓和抗凝治疗后才能拔管。在溶栓、抗凝过程中需密切观察患者有无出血倾向、及时发现栓子脱落导致其他部位栓塞的征象，拔管时要做好急救准备，以保证患者的生命安全以1。可采取抬高制动、禁止热敷和按摩，观察肢体肿胀情况及皮肤温度的变化及患者不适主诉等。当发

3、生急性肺栓塞时，溶栓的时间窗一般力症状发生14天以内，溶栓治疗越早疗效越好边1。如果静脉血栓处理不当或抗凝治疗效果不好的话，常会导致非计划拔管。木院发生1例PICC导管静脉血栓形成后抗凝治疗效果不好的患者，通过选择合适的时机拔管后，继续给予抗凝治疗，未发生肺栓塞等严重并发症，现报告如下。1病例介绍患者男，71岁，既往有高血压病史，于2015年12月25日行结肠癌手术。术后拟行静脉化疗及静脉营养治疗。2016年1月26日拟行PTCC置管术，置管前患者血常规报告示血小板为85X10/L,D-二聚体为0.9mg/L,抗凝血酶为70.2%。患者静脉血管条件差，在无超声的情况

4、下，行改良赛丁格技术在右前臂静脉穿刺置管，体外测量长度51cm,肘关节上臂围28cm，置入长度50cm。X线检查示:PTCC导管头端右腋静脉异位。在无菌操作下，进行PTCC导管异位调整，调整至置入长度45cm处时出现HCC导管回弹、有阻力、无法送管、可抽到回血。X线检查示：P1CC导管头端位于锁骨下静脉，置入长度45cm。相关研究表明，锁骨下静脉的血流量大，血流速度快，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性液体及刺激性药物，可以保护血管不受损害，停止对该患者进行PTCC导管调整，予以固定。次日开始化疗，化疗一周期结束后无异常出院。2016年2月11口进行导

5、管维护时发现HCC导管堵塞，予鉍激酶溶栓无效。右上肢出现轻微肿胀，监测右肘关节上臂围29cm，怀疑静脉血栓的可能。2016年2月12日患者因“结肠癌术后1/］余，发现PICC导管堵塞Id”入住血管外科进一步治疗。右上肢PICC导管长度45cm，右上肢轻微肿胀，监测右肘关节上臂围29cm。B超显示右上肢头静脉血栓形成，头静脉血管管径0.21cm。采取抬高制动，遵医嘱低分子肝素钙及门服华法林抗凝治疗。2016年2月17口血管彩超提示右上肢头静脉血栓仍存在，头静脉血管管径0.21cm。患者臂围未见消退。患者2016年2/120日复查血管彩超提示头静脉血栓未消失，头静脉血管

6、管径0.22cm，患者臂围未恢复正常。2016年2月24tl抗凝治疗2周后，未见静脉血栓消失给予拔除PTCC导管。继续抗凝治疗治疗1周，每日口服华法林治疗，定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）。2016年3月3口复查，超声提示静脉血栓完全再通，患者康复出院，未发生肺栓塞等严重并发症。分析2.1静脉血管选择不当PTCC置管血管通常选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺置管。该例患者外周静脉血管条件差，在无B超情况下，评估后发现肘上头静脉血管相对充盈，采用改良塞丁格技术肘上头静脉穿刺置管。头静脉起自手背静脉网桡侧，静脉管腔从下向上逐渐变细，血管分支和静脉瓣

7、比较多，进入腋静脉处形成的夹角角度比较大，与腋静脉在第一肋外侧缘形成锁骨下静脉，同侧颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉合成无名静脉，故容易发生导管异位m。此例患者就是因为上述原因发生了腋静脉异位和送管困难。2.2PICC导管头端异位PICC导管的顶端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处，此位罝血流量丰富，静脉血栓发生风险小。ncc导管顶端位置不处于上腔静脉时，血流量较小，导管异位及静脉血栓发生的机率较大M。该例患者头静脉置管发生了腋静脉异位，反复调整导管，造成血管内膜损伤。因送管困难最终导管放置在锁骨下静脉内，未在上腔静脉内。锁骨下静脉内胸腔压力较高，随着