第60章 泌尿系统损伤(叶章群)

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1、第60章泌尿系损伤UrologicInjury叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院重点内容：肾脏损伤的病理类型和晚期并发症肾脏损伤的治疗尿道损伤的治疗难点内容：尿道损伤的病理发生部位：男性尿道＞肾脏＞膀胱＞输尿管肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。主要表现：出血和尿外渗大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症，脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的

2、初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。第1节肾损伤RenalInjury肾的解剖特点：1.位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。2.肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。3.肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。病因：一．开放性损伤弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。二．闭合性损伤1.直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。2.间接暴力：对冲伤、突然暴力

3、扭转等。3.其他肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性变等更易损伤。极易造成“自发性”肾破裂，在医疗操作中偶尔也可造成肾损伤，如肾穿刺、腔内泌尿外科的检查或治疗等。病理：临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂损伤1.肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显

4、血尿。多数不需手术治疗即可自愈。3.肾全层裂伤肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。晚期病理改变：1.持久尿外渗形成尿性囊肿；

5、2.血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;3.开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假性动脉瘤；4.肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾性高血压。临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并共他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。主要症状:休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。1.休克严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。2.血尿肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可

6、能不一致。3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。5.发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。诊断一．病史及体检任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成

7、正比。值得注意的是严重的胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。二．化验尿液检查：红细胞血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。三、特殊检查主要是影像学检查。目的在于发现损伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。1．B超：可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。2．CT检查：为

8、无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影)(excretoryurography,intravenouspyelographyIVPIVU）：条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造