传染病学总论课件_1

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传染病学总论郑州大学第一附属医院感染科孙长宇 传染病的定义传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病，能迅速传播，甚至造成大规模的流行。 感染性疾病的定义感染性疾病是由病原体感染人体产生的疾病。感染性疾病包括传染病和非传染性感染性疾病（如慢性阻塞性肺病患者气管支气管中主要定居的是流感嗜血杆菌）. 历史的声音 公元6世纪第一次鼠疫大流行，欧洲死亡近1亿人，14世纪第二次大流行，亚非两大洲死亡2400万人，欧洲死亡2500万人，占欧洲人口总数的1/4。在我国解放前，鼠疫、霍乱、天花、疟疾、血吸虫病、黑热病等广泛流行，仅1910年东北地区鼠疫流行，病死42000人以上。历史的声音 1937－1946年我国霍乱病人25万人，死亡10万人以上。1939－1949年10年间，全国天花患者约38万人，仅1947年天花患者2万人，死亡3400人。历史的声音 解放后，由于生活水平提高，开展爱国卫生运动，贯彻预防为主，防治结合的卫生方针，60年代初消灭了天花，控制了鼠疫和霍乱的流行，常见传染病的发病率和病死率大幅度下降，传染病的发病率以9%的速度逐年下降，传染病在死亡顺位由第1位到第9位，平均寿命由解放初期的35岁上升到69岁。历史的声音 我们面临的形势传染病在短期内是消灭不了的新的传染病又不断产生，如艾滋病、军团病、埃波拉出血热、莱姆病、疯牛病、“非典”传染病中一些疾病不可治愈，但狂犬病病死率几近100%，艾滋病目前尚无有效治疗方法，乙型脑炎虽可治活不死，但仍可留有一定后遗症已被消灭的传染病仍有死灰复燃的可能 总论内容感染与免疫传染病的发病机制流行过程及影响因素传染病的特征传染病的诊断传染病的治疗传染病的预防 第一节感染与免疫 一、感染的概念感染是病原体和人体之间相互作用的过程.正常人体体表及与外界相通的腔道（口、鼻、肠道、泌尿生殖道）存在各种微生物，在人体免疫功能正常时，对人体有益无害，有些微生物或寄生虫与人体之间达到相互适应、互不损害对方、共生互利状态，称正常菌群。 机会性感染当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤，原来寄居或致病力很弱的微生物侵入人体不习惯寄生的部位，平衡不复存在，引起宿主损伤，导致机会性感染。一、感染的概念 二、感染过程的各种表现 大多数病原体与人体间是不适应的因而引起双方之间的斗争。由于适应程度不同，双方斗争的后果也各异，因而产生各种互不相同的感染谱，亦即传染过程的各种不同表现。 1、病原体被清除病原体宿主免疫强大时人体非特异性免疫屏障特异性被动免疫特异性主动免疫病原体被清除 2、隐性感染（亚临床感染）病原体人体仅有特异性免疫应答，无/轻微组织损伤无症状、体征、甚至生化学变化只通过免疫学检查才发现 隐性感染的结局病原体被清除，被感染者获得不同程度的特异性主动免疫。少数病原体不被消灭，持续存在人体，变成病原携带状态，称为健康携带者，成为传染源。隐性感染数量最大、最常见 3、显性感染（临床感染）病原体人体机体免疫应答病原体/机体变态反应组织损伤病理改变、临床表现 3、显性感染（临床感染）在大多数传染病中，显性感染数量最小。在少数传染病中，大多数感染者为显性感染（如麻疹）。显性感染结束后，大多数病原体可被清除，人体可获得持久的免疫，不易再受感染，或短暂的免疫，容易再受感染发病。 3、显性感染（临床感染）少数病原体不被清除，则转变为病原携带者，称恢复期携带者。部分病人也可成为慢性患者。 4、病原携带状态病原体侵入人体后，可在入侵部位或入侵较远脏器继续生长繁殖，而人体并不出现疾病现象称病原携带者。按病原体不同可分为带毒者、带菌者与带虫者。按发生于显性或隐性感染之后分为恢复期与健康携带者。此外还有潜伏期携带者。 潜伏期携带者发生于显性感染临床症状出现之前者称潜伏期携带者，有些传染病，在潜伏期末即可向外排出病原体。恢复期携带者是指患过某种传染病，正处在这种传染病的恢复期，仍可向外排出病原体，根据携带病原体持续时间长短，在三个月以下称暂时携带者/三个月以上称慢性携带者。健康携带者是指未曾患过传染病的病原携带者，他们虽无明显的临床表现，但病原体在其停留部位或脏器可有不同程度的组织损伤，机体免疫功能亦未能将病原体清除，他们可能是目前尚不能查出的极轻型病人。 各种病原携带者都有一个共同特点，即体内有病原体存在，但不显出临床症状，而能排出病原体,因此也都是传染源，在流行过程中有重要意义。4、病原携带状态 5、潜伏性感染病原体进入人体，机体免疫功能不足以将病原体清除，但足以将病原体局限在机体中某一部位，长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，才引起显性感染。（如儿童感染水痘病毒后没发病，水痘病毒可潜伏在神经节内，数年后发病就不再是水痘，而是带状疱疹。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外。） 上述感染过程的五种表现在一定条件下可互相转化，一般来说隐性感染数量最多，病原携带状态次之，显性感染数量最少，但最易识别。小结 三、感染过程中病原体的作用侵袭力指病原体侵入机体并在体内扩散的能力。如霍乱弧菌先黏附在肠粘膜表面才能定植产生毒素。毒力数量变异性毒素：其他毒力因子外毒素、内毒素 四、感染过程中免疫应答的作用特异性免疫应答非特异性免疫应答 （一）、非特异性免疫应答天然屏障：外部屏障-皮肤黏膜及其分泌物;内部屏障-胎盘屏障吞噬作用：单核巨噬细胞系统（游走的大单核细胞、吞噬细胞、各种粒细胞）清除颗粒状病原体体液因子：补体、溶菌酶 （二）、特异性免疫应答指由于对抗原特异性识别而产生的免疫应答；包括细胞免疫（T细胞参与）、体液免疫（B细胞参与）。致敏B细胞免疫球蛋白有五种：IgAIgEIgGIgMIgD.浆细胞免疫球蛋白 第二节传染病的发病机制 一、传染病的发生、发展入侵门户不同病原体有不同的入侵门户，只有入侵门户适当，病原体才能定居、繁殖及引起病变.如伤寒杆菌必须经口感染，白喉杆菌一般经鼻咽感染，破伤风杆菌经伤口感染。如果吃进大量破伤风杆菌是不会感染破伤风的 一、传染病的发生、发展病原体入侵成功后在机体内定位在入侵部位直接引起病变（菌痢）分泌毒素后在远离入侵部位引起病变（破伤风）进入血液循环再定位某一脏器（病毒性肝炎）经过一段生活史，最后某脏器中定居（蠕虫病） 二、组织损伤的机制直接侵犯：如阿米巴原虫可通过机械运动、分泌的酶类引起肠壁烧瓶样的溃疡。毒素作用：内毒素、外毒素免疫机制:III型免疫反应/IV型免疫反应多见如：流行性出血热中III型免疫反应参与/血吸虫病中IV型免疫反应参与。 三、重要的病理生理变化发热：常见于传染病病原体入侵机体、引起组织损伤后，可引起机体发生代谢、内环境的改变。如糖、蛋白、电解质的代谢会出现变化。外源性致热源内源性致热源 第三节传染病的流行过程及影响因素 （一）、流行过程的基本条件 1、传染源是指体内有病原体生长繁殖，并能将其排出体外的人和动物。包括：患者隐性感染者病原携带者受染的动物 患者大多数传染病患者是重要的传染源，不同时期的患者，传染性的大小也不同.有些在潜伏期末即有传染性症状明显期排出病原体的数量最大，传染性最强有些在恢复期仍具有传染性慢性患者可长期排菌、污染环境轻型患者不易被发现、隔离和治疗，作为传染源的意义有时更大。1、传染源 隐性感染者有些隐性感染结束后不能清除病原体，成为病原携带状态，是主要的传染源。病原携带者各种病原携带者，都可以排出病原体，成为传染源。慢性病原携带者不出现症状但长期排出病原体，有重要的流行病学意义。1、传染源 受感染的动物一种情况为动物本身患病，如狂犬病，经不同途径传染给人。另一情况为携带病原体的动物本身并不患病，仅是病原体的储存宿主，但这些病原体对人却有致病力，如猪及家畜为乙脑的主要传染源。1、传染源 2、传播途径病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径。包括：空气、飞沫、尘埃如麻疹水、食物、苍蝇如伤寒接触传播如痢疾虫媒传播如蚊虫、恙虫血液、体液、血制品如艾滋病土壤如破伤风母婴垂直如乙肝 3、人群易感性易感者：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人 （二）、影响流行过程的因素自然因素：包括地理和气候因素，有些传染病有严格的地区性和季节性。如血吸虫病多在长江以南地区流行，因为那里气候温和，雨量充沛，杂草丛生，适宜钉螺的孳生。乙脑有严格的季节性，多在7、8、9三个月流行。消化道传染病多在夏秋季流行，而呼吸道传染病常在冬春流行，与自然因素有关。 社会因素：包括居住条件、卫生设施、劳动条件等，对传染病的流行起决定性作用。解放前许多传染病发生流行，大批病人死亡。解放后许多传染病迅速得到控制，发病率大幅度下降，体现了社会主义的优越性。（二）、影响流行过程的因素 第四节传染病的特征与临床特点 一、基本特征1．有病原体每种传染病都有其特异的病原体。比如痢疾杆菌只能引起菌痢，麻疹病毒只能引起麻疹。目前并非所有传染病的病原体都能分离出来，一旦分离出病原体，就是传染病确诊的依据。 2．有传染性所有传染病都具有一定的传染性，传染性有大有小，比如麻疹发病率95%，脊髓灰质炎＜1%。传染病病人有传染性的时期称传染期，每种传染病的传染期都相对固定，可作为隔离病人的依据之一。 3．有流行病学特征①流行性按传染病流行过程的强度和广度可分为：散发指某病在某地区近年发病率一般流行某病在某地区的发病率显著高于该病常年发病率大流行某病在一定时间内迅速传播，可波及全国各地，甚至超出国界和洲界，如1957年流感世界大流行爆发流行短时间内突然出现大量同类病人 ②地方性有些传染病由于特定的自然或社会条件，常局限在一定地区持续发生，称地方性传染病。如血吸虫病基本上发生在长江以南地区。③季节性有些传染病的发病率每年有一定的季节性升高，称季节性。如呼吸道传染病常发生在冬春季，肠道传染病常发生在夏秋季，乙脑发病集中在7、8、9三个月 4、有感染后免疫感染后获得的免疫力属于主动免疫。通过抗体转移而获得的免疫（注射或从母体获得抗体的免疫力）属于被动免疫。 感染后免疫的持续时间在不同传染病中差异很大。病毒性传染病的感染后免疫持续时间长，往往保持终生，但有例外（如流感）。细菌、螺旋体、原虫性传染病的感染后免疫持续时间短，仅为数月至数年，也有例外（如伤寒）。蠕虫病感染后通常不产生保护性免疫，因而往往产生重复感染。4、有感染后免疫 二、临床特点（一）病程发展的阶段性传染病从发生、发展到恢复大致可分成几期：潜伏期前驱期症状明显期恢复期 1、潜伏期：自病原体侵入人体起，到开始出现临床症状为止的时间，称潜伏期。潜伏期有短有长，数小时至几十年。潜伏期的长短与病原体感染的量成反比。多数传染病的潜伏期都有一定范围，因而有助于诊断，并为确定传染病的检疫期、留验接触者的时间提供依据。（一）病程发展的阶段性 2、前驱期从起病到症状明显开始为止的时期称前驱期。前驱期的临床表现通常是非特异性的，如发热、头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛等，为许多传染病所共有，因此无法根据前驱期症状来判断是哪种传染病，一般持续1-3日。若起病急骤，则无前驱期。（一）病程发展的阶段性 3、症状明显期在这一期传染病所特有的症状和体征都充分表现出来，病情由轻到重，达到高峰又叫极期。随人体免疫力增强，病情逐渐好转。（一）病程发展的阶段性 4、复发、再燃、后遗症再燃当进入缓解期，患者的症状和体征逐渐减轻，体温开始下降但尚未完全降至正常，由于潜伏在血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发的症状和体征再度出现。（一）病程发展的阶段性 复发当进入恢复期，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖，初发症状再现。后遗症有些传染病患者在恢复期结束后，某些器官的功能长期不能恢复正常称后遗症，并不是所有的传染病患者都留有后遗症。（一）病程发展的阶段性 (二）、常见的症状、体征1、发热大多数传染病都有发热。按发热程度可分为低热、中度发热、高热、超高热。发热过程分体温上升期、极期、体温下降期。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则发热，根据热型可以帮助诊断。 2、发疹许多传染病在发热的同时伴有发疹，称发疹性传染病。发疹包括皮疹和粘膜疹两大类。疹子的形态分4大类：斑丘疹、出血疹、疱疹或脓疱疹、荨麻疹。出疹的时间（一痘二猩三天花，四麻五斑六伤寒）、出疹顺序、疹子的形态可以帮助诊断。(二）、常见的症状、体征 3、毒血症状病原体的各种代谢物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的各种症状,如疲乏、全身不适、厌食、头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛等。严重者还可引起意识障碍、谵妄、呼吸、循环衰竭等表现。(二）、常见的症状、体征 第五节传染病的诊断 （一）临床资料症状和体征要行综合与分析。首先要仔细询问病史，认真体格检查，要注意潜伏期的长短（狂犬病的潜伏期10天-1年，平均20-90天，疯狗咬伤后即有症状，暂时可排除）。 起病急缓、前驱期症状的特点，有无发热、热型、热程、伴随症状，发疹性传染病要询问出疹时间、分布情况、出疹顺序、皮疹形态。特别要注意传染病的特异性症状和体征，如麻疹-麻疹粘膜斑，破伤风-牙关紧闭、哭笑脸，流脑-脑膜刺激征、瘀斑等，根据以上资料可初步诊断。体检要真实可靠，不能凭空捏造。（一）临床资料 （二）流行病学资料应仔细询问传染病的流行情况，年龄、性别、籍贯、职业、生活史、卫生习惯、既往传染病史、接触史、预防接种史、当地或同一集体传染病发病情况也有助于诊断。 （三）实验室检查1．一般实验室检查常规检查血、尿、粪常规血常规以白细胞计数和分类的用途最广WBC↑常见于化脓菌感染WBC↑不明显或↓，见于G（-）杆菌感染/病毒感染嗜酸粒细胞↑见于寄生虫感染嗜酸粒细胞↓见于伤寒。 尿常规进行性蛋白尿，有助于流行性出血热的诊断粪常规有助于寄生虫或感染性腹泻的诊断生化检查病毒性肝炎必须有肝功能异常（三）实验室检查1．一般实验室检查 2．病原学检查查出病原体，是确诊的依据。包括：病原体的直接检出、病原体分离培养。（三）实验室检查 3．免疫学检查有时查不到病原体，可用免疫学检查。根据已知抗体测抗原，用于早期诊断，也可用已知抗原测抗体，但不能早期诊断。多次检查，效价递增或双份血清效价4倍以上升高，才有诊断意义。4．分子生物学检测利用同位素32P或生物素标记的分子探针，检出特异性的病毒核酸，或用PCR用于病原体核酸检查。（三）实验室检查 第六节传染病的治疗（一）治疗原则要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理并重，消毒与隔离并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重。 （二）治疗方法1．一般治疗和支持治疗一般治疗是最基础的治疗，其重要性不次于病因治疗，特别是当疾病进入恢复期或转变成慢性时，病原治疗则失去作用，一般治疗便上升为更重要的疗法，包括隔离、消毒、护理和心理治疗。生物-心理-社会医学模式 隔离与消毒根据传播途径和病原体的排出方式和时间进行隔离，消化道传染病要进行消化道隔离，呼吸道传染病要进行呼吸道隔离。隔离具有多种意义：一是患者及时得到治疗起控制传染源的作用，二是防止病原体向外播散，便于管理和消毒，三是防止交叉感染及继发感染，有利于治疗工作的顺利进行。消毒的目的在于杀灭和清除各个环节的病原体，借以切断传播途径，控制和消灭传染病的传播。 护理病人要卧床休息，加强护理。病室要安静、清洁、空气流通，光线好，温度适宜，有一个良好的环境。医护人员良好的服务态度、工作作风、对病人的同情心，以上是心理治疗的主要组成部分，提高患者战胜疾病的信心。 饮食保证热量供应，根据病情给流汁、半流、软食、普通饭。要有营养，易消化，增强体质和免疫功能。不能吃饭的可静脉补液，注意酸碱、电解质的平衡。 2．病原治疗应用对病原体有杀灭或抑制作用的药物治疗称病原治疗，亦称特效治疗，达到根治和控制传染源的目的。常用药物有抗生素、化学治疗制剂和血清免疫制剂。针对细菌和真菌的药物主要是抗生素和化学制剂。针对病毒的药物除少数外，疗效尚不理想。由细菌毒素引起的疾病可应用抗毒素治疗。 抗生素在病原治疗中应用最广泛，但使用抗生素要合理，有明确指征，不可滥用。剂量要足，疗程要够。严重感染可联合使用。不可频繁更换，防止耐药和副作用产生。 3．对症治疗不但可减轻或消除症状，而且可通过调整各系统的功能，减少机体消耗，保护重要脏器使损伤减低至最低限度，增强与疾病斗争的能力。4．康复治疗有些传染病如脊髓灰质炎和乙型脑炎可引起一定程度的后遗症，可采用针灸、理疗、高压氧、功能锻炼等康复治疗措施，促进机体康复。5．中医中药治疗中医中药对调整患者各系统的机能起重要作用。 第七节、传染病的预防预防工作是一件长期、艰巨的任务，要贯彻预防为主，应将经常性的预防措施和传染病发生后的防御措施结合起来，经常和突击相结合，群防群治，针对传染病流行的三个基本条件，采取综合措施，但要抓住主要环节。 （一）管理传染源1．严格报告制度，对传染病要早发现，早诊断，医务人员是法定的报告人，家属也可做义务报告人。我国现行管理的传染病有3类35种，甲类为强制管理传染病，乙类为严格管理的传染病，丙类为监测管理传染病。甲类和乙类中的艾滋病、肺炭疽发现后城市6h内、农村12h内上报。乙类传染病，城市12h内、农村24h内上报，丙类24h内上报。 2．对密切接触者应进行检疫，时间为一个最长潜伏期，药物预防和预防注射。3．特殊工种应经常体检，发现病原携带者要进行治疗，定期随访，必要时调离工作。4．对受染动物，有经济价值的要隔离，尽可能治疗，必要时宰杀后消毒，无经济价值的消灭、深埋。（一）管理传染源 （二）切断传播途开展爱国卫生运动，除“四害”（蚊、蝇、鼠、臭虫）、讲卫生，养成良好的个人卫生习惯消化道传染病做好三管一灭，用具消毒，注意个人卫生。呼吸道传染病室内空气流通，空气消毒，戴口罩。虫媒传染病药物杀虫、驱虫、防虫。寄生虫病灭螺治病，个人防护，管水管粪 谢谢！