DVTPTE的诊断与治疗课件

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1、深静脉血栓形成与肺栓塞诊断和治疗王晓芳2007-11-2名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.Pesa

2、ventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。流行病学西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率：DVT1.0‰PTE0.5‰发病率：男性＞女性（但在生育期妇女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率：仅次于冠心病和卒中。急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。我国有关PTE

3、-DVT的流行病学资料相当匮乏。危险因素血栓形成基础：Virchow三要素（1856年）。血液高凝状态血管内膜损伤血流停滞原发性危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不

4、良血症西方国家我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％继发性危险因素外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿临床表现急性PTE呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁

5、不安、焦虑轻重不一！无特异性！症状体征发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停急性PTE分型肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。休克型：多见于大面积PTE患者。急性DVT症状和体征下肢近端DVT小腿DVT大腿部或腓肠肌不适腓肠肌疼痛水肿腓肠肌压痛皮肤温

6、度升高组织肿胀皮肤红斑＋/－水肿沿受累静脉径路压痛束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。有症状DVT20%DVT远期并发症：血栓形成后综合征（PTS）辅助检查血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图疑诊PTECT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影

7、(PAA)确诊PTEDVT相关影像学检查深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV)ABG&PFTsABG：80%急性PTE出现PaO2↓、PaCO2↓、PA-aO2↑。PFTs：肺泡无效腔（VD）异常增高，潮气末二氧化碳分压（ET-CO2）减低。急性PTE疑诊者若VD/VT（潮气容积）＞0.4（正常值0.3），肺通气功能正常时，高度疑诊急性PTE。若ET-CO2（正常值31mmHg）及VD正常，发生急

8、性PTE可能性小甚至可排除。动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。ECG既不特异，也不敏感！动态观察窦性心动过速：最常见，30%～63%。ST-T改变：V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置（对称性类似“冠状T”改变）及ST段异常。SⅠQⅢTⅢ仅12%（Ⅰ导S波加深＞1.5mm，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置）。完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。完全正常：10%～25%。CXR肺