危重症患者详细病例_ppt课件

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1、病例汇报：危重症患者的营养治疗病例简介XX，男，49岁主诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。现病史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。诊断：机械性肠梗阻；克罗恩病；营养不足（混合型）体格检查：T39.1℃，HR98次/分，BP100/70mmHg，身高188cm，体重58kg消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。检

2、查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L；血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L腹部X线片：肠梗阻治疗计划静脉补液胃肠休息和减压肠外营养支持拟行手术治疗临床过程经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg完成水化治疗后，体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和

3、狭窄部分术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml尿量l400ml无肠鸣音营养筛查及评估NRS2002：疾病严重程度：2分营养状态低减：3分年龄：0分总评分：5分JohnsHopkins：近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡存在咀嚼或吞咽困难恶心/呕吐/腹泻/腹胀〉2天进食低于常规入量50%>2天已接受TPN/PPN/EN或经口营养补充剂治疗近期(3月内)非治疗性体重下降>5Kg营养评估-SGA体重改变过去6个月减轻的总量：0kg减轻百分比0过去2周的体重改变：增加无改变减轻与正常相比饮食

4、摄入的改变没有改变改变：持续周月类型：软食流质饮食低热量流质饮食禁食胃肠道症状（持续2周）无恶心呕吐腹泻食欲减退体力功能障碍×功能障碍：持续周月类型：劳动力下降能下床活动卧床不起疾病及其与营养需求的关系初步诊断：手术创伤，肠梗阻代谢需求/应激：无低中高×体格检查（每一项：0=正常，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）皮下脂肪减少（肱三头肌，胸脯）1肌肉萎缩（四头肌，三角肌）1踝部水肿2骶部水肿0腹水0SGA营养良好的A营养不良B重度营养不良C营养诊断能量摄入异常：不足营养不良：中重度营养不良消化功能异常：肠梗阻实验室数据异常：电解质水平，血糖水平人体测量异常：肌肉，脂肪减少需要

5、营养支持吗？摄入不足：患者已经10天不能从胃肠道摄入足够营养物质胃肠道功能障碍：患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养严重营养不良ESPEN-营养支持推荐意见营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）危重病患者APACHEII＞10存在重度营养风险，需要营养支持。（A）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（C）11ESPEN-营养支持推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）经胃肠道不能

6、达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（C）危重病人急性应激期营养热量目标20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30kcal/kg.d（D）12营养支持方式肠内营养肠外营养ONS经口进食1414营养支持的途径首先确定需求，然后选择合适的途径以达到目标要认识到EN或PN不是目标，而只不过是达到目标的工具而已。ＰＮ&ＥＮ的选择？ClinicallycertainonGIfunctionGIinadequateGIadequateTPN(1)

7、EN(2)91.8%68%ClinicallyuncertainonGIfunctionRandomizedTPN(3)EN(4)94.7%37.5%Reached80%ofcomputedrequirementFailedtoreach80%8.2%32%6.3%62.5%WoodcockNPetal,Enteralvsparenteralnutrition:apragmaticstudy;Nutrition17:1-12,2001MartinCM,DoigGS,etal.CMAJ2004