呼吸机相关肺炎预防与控制

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1、呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地贵州省人民医院医院感染管理科牟霞2010.6.11国内呼吸道手术部位泌尿道血流皮肤软组织胃肠道其它医院感染常见部位国外泌尿道呼吸道手术部位血流皮肤软组织眼耳鼻喉其它呼吸机使用在现代医学中的地位手术麻醉各种原因所致呼吸衰竭大手术后呼吸支持美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关MV病人肺炎发生机会是对照组的6-21倍医院发生VAP的情况Non-ICUHAPICUHAPVAPICUHAPVAP86

2、%ICUHAP37.5%Non-ICUHAP62.5%HAPICUHAP14%40.4%18.2%10.8%61.9%12.7%12.7%医院ICUVAP对预后的影响概念（ventilator-associatedpneumonia，VAP）气管插管或气管切开机械通气(MV)48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染MV﹤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP病原学细菌占90%以上,GNB占60%以上复数菌（或混合）感染占40％早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌晚发性VAP：多为MDR细

3、菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA机械通气病人HAP病原体外科内科病例数36165GNB34(77.2)162(78.7)铜绿假单胞菌14(31.8)58(28)鲍曼不动杆菌6(13.6)55(26.5)克雷伯杆菌4(9.0)6(2.8)产气肠杆菌3(6.8)4(1.9)沙雷菌2(4.5)11(5.3)嗜麦芽窄食单胞菌2(4.5)7(3.3)大肠杆菌1(2.2)8(3.8)流感嗜血杆菌04(1.9)其他2(4.5)9(4.3)GPC

4、10(22.7)45(21.7)MRSA7(15.9)31(14.9)MSSA2(4.5)6(2.8)肺炎链球菌1(2.2)8(3.8)早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院内肺炎病原体病原菌为MDR的危险因素先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析

5、治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌；存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗VAP的危险因素发病机制吸入带菌气溶胶医院空气环境医疗器械设施直接接种与交叉感染吸痰等操作医务人员的手口咽部细菌定植和误吸胃肠道定植菌逆行或易位气管导管细菌生物被膜(BF)的形成外源性感染内源性感染口咽部细菌定植和误吸正常人口咽部菌群定植菌误吸MV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸MV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损胃内容潴留和反流反复发烧、‘痰’多、肺炎(包括营养液）胃内容溢出误吸胃内容

6、横膈食道返流胃液pH留置胃管、肠饲营养、体位！诊断是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰应用“临床肺部感染评分”，提高诊断的敏感性和特异性，争取早期正确诊断,指导治疗。临床诊断简化的临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤11

7、000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野,白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2.5)连续两次分离出相同病原体，痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。2.PSB：＞103CFU/ml、BAL：＞104CFU/ml、ETA:＞105CFU/ml。临床诊

8、断基础上,符合下列情形之一者：病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保护性内镜导管取样(PTC)≥103CFU/mL