外科学课件胆道感染胆石病

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1、胆道感染及胆石病2009-4-24龙华医院西医外科:章学林E-mail:shanghaizxl@sina.com目的要求了解胆道系统感染和胆石病的病因、病理。掌握胆道系统感染和胆石病的临床表现、诊断、鉴别诊断。熟悉非手术疗法的适应证及其具体措施。一、胆道感染及胆石病概述胆道感染性疾病胆石病是密切相关、既有共性，又有不同的两大类疾病。常见的有：急性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石二、胆道的解剖生理相关概念:胆囊、胆总管、肝总管、左肝管、右肝管、肝内胆管胆囊三角（肝下缘、胆囊管、肝总

2、管）胆管树二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理胆汁输出排泄的通道单向单通道不可或缺不可替代不能再生无限可分二、胆道的解剖生理胆汁的产生：由肝细胞产生，500~1000ml/日，呈碱性。97%水，3%固体成分：胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、无机盐胆盐、胆固醇、磷脂三者比例恒定胆盐起消化作用。乳化脂肪，促进脂溶性维生素A、D、E、K吸收胆囊：浓缩胆汁，调节胆道内压力三、胆道疾病的诊断检查方法血常规、血生化、粪尿常规等影像学检查：对于胆道疾病的诊断有重要意义三、胆道疾病的影像检查B超：对

3、胆囊结石的诊断阳性率可达95%可测定胆囊大小、壁厚度、胆囊管直径、结石数目、大小位置结石的B超改变：呈强光团或光点，下方呈带状暗区（声影），可随体位移动。三、胆道疾病的影像检查CT：可显示结石影、扩张的胆管排除肝胆胰肿瘤MRI：胆道成像，有利于制定手术方案ERCP：经十二指肠镜逆行胰胆管造影可获得胆道、胰管的清晰影像，能明确梗阻的范围、部位、性质；可用于治疗（取石、引流、切开等）三、胆道疾病的影像检查PTC/PTCD：经皮经肝胆道穿刺造影/引流腹部平片、口服/静脉胆道造影：逐渐淘汰胆道镜：术中使用胆道造影：术中/有

4、置管者使用放射性核素显像：不环保，不实用，价值不大。三、胆道疾病的影像检查常用的检查B超、CT、MRI（无创性）ERCP、PTC/PTCD、胆道镜、术中胆道造影（有创性）临床需结合使用，二种以上的方法可获取胆管树的完整图像三、胆道疾病的影像检查三、胆道疾病的影像检查四、胆道感染胆石病具体疾病胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎胆石病：胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石急性胆囊炎概述：胆囊的急性感染性疾病病因：梗阻：包括结石（80%~95%）、寄生虫、肿瘤、粘连、扭转、狭窄感染：血管因素：急性胆囊炎病理生理：胆囊管梗阻

5、、胆囊内压力升高胆囊壁充血、水肿、渗出、炎性细胞浸润、脓肿形成、胆囊壁缺血、坏疽、穿孔急性胆囊炎临床表现：症状：腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热体征：右上腹压痛、肌紧张、Murphy阳性、右上腹可扪及肿大而触痛的胆囊辅助检查：感染征、肝功能轻度损害、轻度黄疸影像检查：可发现增大、变厚、有结石的胆囊急性胆囊炎诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、尤其是结合影像检查可确诊。无结石的急性胆囊炎应谨慎诊断急性胆囊炎鉴别消化道溃疡穿孔：典型腹膜刺激征（板状腹）急性阑尾炎：急性胆管炎急性胰腺炎胆道蛔虫：剑突下“钻顶”样剧痛，有间歇性，痛

6、止如常人；腹部体征轻；影像检查可发现蛔虫征（平形双边形条状影/平行双光带）急性胆囊炎治疗：非手术治疗与手术治疗非手术措施：抗感染、解痉止痛、全身支持等既可单独应用，也可作为手术前的准备手术：胆囊切除为确定的治疗，开腹与腹腔镜胆囊切除。胆囊造瘘急性胆囊炎手术时期、方式的确定要依据病人、医生、医院条件综合决定安全第一条件不成熟时可行胆囊造瘘，待再次手术预后：良好急性胆管炎概述：急性梗阻性化脓性胆管炎（重症急性胆管炎）是胆管炎的严重阶段病因：结石、寄生虫、肿瘤、狭窄感染：革兰氏阴性菌与厌氧菌混合感染为主急性胆管炎病理生理

7、：梗阻和感染胆管扩张、胆管内压力升高胆管壁充血、水肿、溃疡肝细胞受累：肿胀、坏死、化脓，肝脓肿形成可导致全身严重感染：休克、多脏器功能损害衰竭、死亡急性胆管炎临床表现：症状：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸夏科三联征：是肝外胆管出现感染的典型症状雷诺五联征：夏科三联征+休克、神经症状腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸、休克、神经症状是重症胆管炎的典型表现体征：可有腹部压痛、肌紧张、Murphy阳性辅助检查：感染征、肝功能损害较重、黄疸明显影像检查：可发现扩张的胆管血培养：可获阳性结果急性胆管炎诊断与鉴别诊断：根据症状、体

8、征、结合影像检查可确诊。不具备典型表现也不能排除夏科三联征：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸雷诺五联征：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸、休克、神经症状急性胆管炎鉴别急性胆囊炎：症状体征均较胆管炎轻。多无寒战，可有发热，但无高热；多无明显黄疸急性胰腺炎：发病相对慢；黄疸不严重，恶寒发热少见。血尿淀粉酶升高显著影像检查有很大帮助急性胆管炎治疗：非手术治疗与手术治疗