抗菌药物的合理应用郑主任

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1、抗菌药物的合理应用广东省医院协会药事管理专业委员会郑企琨主任药师由卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性，降低医疗费用将起到深远的影响。回顾我国抗菌药使用的一些问题1．抗菌药物使用率高，比例远远大于文明国家，我国大约在28-40%；2．使用的起点高（无指征），新、贵品种居多，据有关资料统计，临床使用前5类排序：①喹诺酮类；②三代头孢菌素；③二代头孢菌素；④硝基咪唑类；⑤头孢菌素类+酶抑制剂；3．合理用药推荐<滥用势头，合理性低，据有关资料，多项不合理用药约占76%以上；4.细菌送检

2、率低，根据药敏实验而选择抗菌药物只占14%；5．不合理用药现象严重，抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例很大；6．细菌耐药现象日趋严重，有青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌如对MRSA、MRSE耐药，则青霉素、头孢、所有的β内酰胺类抗菌药物无效，只有万古霉素敏感。7．不适合的预防用药：如局部应用万古霉素或冲洗或用于手术常见预防用药，氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳，不适当的联合应用或疗程过长，联合用药要有明确指征等，因此合理应用抗菌药物至关重要，否则我们要重返抗

3、生素前时代的危险。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面。①有无指征应用抗菌药物；②选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；或由真菌、结核分技杆菌、非结核分技杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染；诊断不能成立者，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，即细菌药物敏感试验的结果而定。临床医生应重视不断提高识别病原的本领，例如严重细菌感染

4、者可出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化性链球菌、类杆菌等引起，因金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶、消化性链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭异常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死，周缘提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道，浓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸，要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累。3.按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选用药　　临床医师应根据各抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）的

5、特点，正确选用抗菌药物。要注意药物在感染部位浓度的高低和决定抗菌、杀菌的持续时间，大多数抗菌药物在血供丰富的组织、及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故在这些部位的细菌感染易于控制，但血控差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等，临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平。在选药时必须考虑如克林、林可、磷霉素、依诺、环丙沙星等在骨中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度。氯、磺胺类、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢类药物、美罗培南、环丙、氨曲南、万古、阿米卡星等也能透过血脑屏障，而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等在前列腺组

6、织中浓度较高。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。即“病原体—药物—人体”这三个关键因素。　①品种选择：应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，要选择对病原菌具有强大抗菌活性，在感染部位浓度高，对患者又安全的品种；②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，对治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染，抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用小剂量（治疗剂量范围低限）；③给药途径：轻症者可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用IV或IM给药；重症感染、全身性感染患

7、者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物，抗菌药物的局部应用只限于少数情况。例如全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部用药给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可