消化性溃疡（peptic ulcer）胃溃疡（gastric ulcer）十二指肠溃疡（duodenal ulcer）课件

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1、消化性溃疡（pepticulcer)定义：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，胃溃疡（gastriculcer)和十二指肠溃疡（duodenalulcer)，亦可发生于食管、胃-空肠吻合口附近以及Meckel憩室。它们的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。糜烂：黏膜缺损限于黏膜表层溃疡：黏膜缺损超过黏膜肌层流行病学它是人类的常见病，10%的人口在其一生中患过此病。我国南方高于北方，城市高于农村，DU多于GU，两者之比为3：1。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较晚，平均晚十年。它的发作有季节性，秋冬和冬春之交常见。病因和发病机制消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵

2、袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。当损害因素增强和、或保护因素减弱时，就可出现溃疡。损害因素：胃酸-胃蛋白酶、HP、微生物、胆盐、乙醇、药物、情绪应激、饮食不节和失调、吸烟等。保护因素：黏液-碳酸氢盐屏障、黏液-黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。GU主要是防御-修复因素因素减弱，DU主要是侵袭因素增强。损害因素一、幽门螺杆菌感染（Hp）：它是消化性溃疡的主要病因（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高排除抗生素、铋剂或非甾体抗炎药等因素，DUHp感染率为90-100%，GU为80-90%。Hp感染率者中发生消化性溃疡的危险性亦显著增加，其中15

3、-20%的人可发生消化性溃疡。（二）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率根除Hp而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案可有效愈合溃疡，根除Hp后4周复查，溃疡愈合率高于或等于常规制酸治疗4-6周的愈合率。难治性溃疡在有效根除Hp后，得到痊愈。常规制酸治疗后愈合的溃疡，停药后溃疡的年复发率为50-70%。根除Hp可使溃疡的年复发率降至5%以下。根除Hp还可显著降低溃疡出血等并发症的发生率。(三）Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp凭借其毒力因子，在胃型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制；Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素Hp

4、毒力因子包括使之能在胃型黏膜定植的因子和诱发组织损害的因子，它主要定植在胃黏膜上皮表面和黏液底层，亦可在十二指肠胃化生黏膜，胃窦数量较多，胃体和胃底较少。Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其运动提供动力。Hp产生尿素酶水解尿素成为氨和二氧化碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和胃酸，保护Hp。Hp存在特异的黏附因子，而胃上皮细胞存在黏附因子的特异性受体，故Hp易黏附于胃上皮，使其毒素作用于胃上皮细胞。Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的黏膜炎症反应均能造成胃十二指肠黏膜屏障损害。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA)蛋白是Hp毒力的主要标志。VacA蛋白可使培养的细

5、胞产生空泡；CagA蛋白的功能尚不清楚。尿素酶分解尿素产生的氨除了保护作用外，还能直接或间接造成黏膜屏障损害。Hp的黏液酶降解黏液，促进H+反弥散。Hp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞与层粘素的互相作用而使黏膜丧失完整性。Hp的酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜完整性。Hp产生一些低分子蛋白可趋化和激活炎症细胞，施放多种细胞因子和产生有毒性的氧自由基。Hp某些组分抗原与胃黏膜某些细胞成分相似（抗原模拟），Hp激发机体产生的抗体，可与宿主胃黏膜细胞成分起交叉反应，导致胃黏膜细胞损失。Hp感染可引起高促胃液素血症，是引起高胃酸分泌的原因之一1Hp感

6、染引起的炎症和组织损失使胃窦黏膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱。2Hp产生的氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。Hp引起消化性溃疡的机制“漏屋顶”假说：主要强调Hp感染所致的防御因素减弱可解释Hp相关GU的发生。六因素假说：将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病的作用。二胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡主要由胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，它在“Hp”时代仍未改变。主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活转变成胃蛋白酶，能降解蛋白质分子，对黏膜有侵袭作用

7、。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，因为胃蛋白酶原需经盐酸激活，而且当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶将失去活性。在无酸的情况下罕有溃疡发生，胃酸是溃疡发生的决定因素。胃酸有胃体壁细胞分泌，与壁细胞总体PCM有关。正常男性PCM约10亿个，女性约8亿个，在十二指肠溃疡可高出正常一倍。壁细胞表面有三种受体：已酰胆碱受体、促胃液素受体、组胺受体。胃窦G细胞分泌促胃液素，正常时，当胃窦胃酸降至2.5以下时，G细胞分泌促胃液素的功能受到抑制。胃酸分泌过高，基础酸排量（BAO）过高（大于10mmol/