尿路感 染—医学课件

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1、尿路感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾脏科蒋欣欣诊断及治疗？患者，女，37岁。主诉：尿频、尿急7天，寒战、发热、腰痛4天体检：左肾区叩痛（+）UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+)血常规：白细胞1.52×109/μl概述1．定义致病微生物侵入尿路引起尿路非特异性炎症，简称尿感。2．分类上尿路感染：主要是肾盂肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎3．发病率女性多见，尤其是生育年龄的已婚女性。老年人、免疫力低下者及尿路畸形者。病因细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。肠道革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，占80~90%。铜绿假单胞菌——尿路器械检查后变形

2、杆菌、克雷白杆菌——尿路结石金葡菌——血源性感染凝固酶阴性的葡萄球菌——性生活活跃厌氧菌——罕见发病机制感染途径细菌致病力机体防御机制基础疾病/易感因素感染途径上行感染为最常见的感染途径，95%血液感染，3%直接（毗邻）感染淋巴道感染细菌致病力细菌对尿路上皮细胞吸附能力增加，致病力增强。机体防御机制尿液冲洗作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞尿液低PH、高浓度尿素及高渗透压前列腺液杀菌作用感染后白细胞进入膀胱和尿液输尿管膀胱抗反流机制易感因素遗传因素致尿路粘膜防御能力缺陷，上皮细胞菌毛受体增加。高龄，>65岁机体抵抗力差：慢性病、长期

3、使用免疫抑制剂尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。尿流不通畅，泌尿系畸形和结构异常。如尿路结石、肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。病理1.急性膀胱炎粘膜充血、潮红，粘膜溃疡。上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血水肿，白细胞浸润。2.急性肾盂肾炎粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下小脓肿。肾小管：腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质：白细胞浸润，小脓肿形成，出血。肾小球：无形态改变。病理3.慢性肾盂肾炎：双侧病变不一致；肾体积变小，表面凹凸不平；肾盂肾盏有慢性炎症表现。临床表现上/下尿路感染单纯性/复杂性有症状/无症状急性膀胱炎占尿路感染的60％主要表现为

4、尿频、尿急、尿痛、下腹不适，排尿困难，一般无明显的全身感染症状。体温常<38℃。尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75％。急性肾盂肾炎局部与全身症状体温常>38℃肾区叩痛血、尿检异常一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤致病菌多为大肠杆菌，约5％为球菌感染。慢性肾盂肾炎症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎高血压，贫血，小球，小管功能障碍B超及X线的改变无症状细菌尿有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。超过六十岁的妇女可达10％。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。并发症肾乳头坏

5、死肾周围脓肿革兰阴性杆菌败血症肾结石和尿路梗阻肾乳头坏死严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可有败血症或肾衰。表现：高热、剧烈腰痛和血尿，坏死组织从尿排出，静脉肾盂造影见肾乳头区有“环形征”。治疗：加强抗感染，解除梗阻肾周围脓肿由严重肾盂肾炎发展而来。表现：肾盂肾炎症状+单侧腰痛，活动时明显。B超、腹平片、CT可提示。治疗：抗菌+支持疗法+必要时手术引流实验室和辅助检查尿常规白细胞增加，红细胞可增加，蛋白阴性或少量。白细胞尿即脓尿指尿沉渣白细胞大于或等于5个/HP。提示：尿感；白带污染；泌尿生殖系非感染性炎症如间质性肾炎；其他致病原如结核菌、真菌、衣原体

6、感染等。发现白细胞管型考虑肾盂肾炎。细菌学定性检查清洁中段尿沉渣涂片行革兰氏染色后在油镜下找细菌，发现每视野有1个及以上细菌为有意义菌尿。化学性检查：亚硝酸盐试验。特异性99.5%，敏感性70.4%。细菌使硝酸盐变为亚硝酸盐。但肠球菌可致假阴性。细菌学定量检查尿含菌量>10万/ml——有意义菌尿尿含菌量1—10万/ml——可疑阳性，需复查尿含菌量<1万/ml——污染细菌学定量检查尿标本收集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培养，后者可作定性培养。假阳性：标本被白带污染；标本在室温放置超过1小时才接种和检查；检查技术有误。假阴性：近7天用过抗菌

7、素；尿液在膀胱内停留不足6小时；消毒剂混入尿标本；饮水过多，尿液稀释；感染灶间歇排菌。细菌学定位检查尿NAG酶尿β2-MGTamn-Horsfall蛋白输尿管导尿法或膀胱冲洗后尿培养阳性前3项为非确诊指标影像学检查B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等。静脉肾盂造影：急性期不宜作。目的是寻找能否用外科手术纠正的易感因素。逆行肾盂造影。排尿期膀胱-输尿管反流检查。尿感的诊断（临床诊断与确定诊断）常不能单纯依靠临床症状和体征以真性细菌尿为准绳：1.尿沉渣细菌>1/HP2.清洁中段尿定量培养≥105／ml，且为同一菌种。3.膀胱穿刺尿定性培养阳性。无

8、尿感症状者需2次培养均超过10万个/ml，且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严