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1、高钙血症正常血钙浓度及其调节高钙血症的临床表现高钙血症的鉴别诊断高钙血症的处理临床病例正常血钙浓度及其调节机体钙的分布：骨骼系统储存着全身98%的钙,另2%在血液中循环,其中一半是游离状态的离子钙,发挥着生理效应,其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。钙磷的正常代谢钙的正常代谢食物钙肠吸收影响因素血清钙（2.25-2.75mmol/L）蛋白结合有机酸结合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它组织(结合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L粪钙80%尿钙(20%)随血钙调节钙磷的正常代谢磷的正常代谢
2、食物磷肠吸收VitD促进血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝3500~4000mg/L骨(90%)其它组织(结合)(1%)粪磷30%尿磷(70%)随血磷调节正常血钙浓度及其调节甲状旁腺激素(PTH)活性维生素D[(1,25(OH)2D3)]降钙素病理状态下，由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽(PTHrP),可造成高钙血症。钙磷平衡的调节PTH基本功能保钙排磷促VD3活化调节血钙水平刺激因素血清游离钙↓作用激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收(活化VD3)VitD活化肝肾羟化为1,25(OH)2D3基本功
3、能促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位肠、骨、肾小管钙磷平衡的调节PTHCT(calcitonin)甲状腺C细胞分泌基本功能降低血钙水平刺激因素血清游离钙↑作用抑制骨组织释放钙抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾VD3活化VitD钙磷平衡的调节PTH高血钙的临床表现一般而言,当患者血清钙在2.6～3.0mmol/L时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。一、胃肠道高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,
4、引起阻塞,可导致胰腺炎。二、对肾脏的影响高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。急性高钙血症可以导致GFR下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。二、对肾脏的影响慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。早期的钙盐沉积只
5、能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。二、对肾脏的影响高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。三、骨骼系统早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降,而松质
6、骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。四、神经肌肉系统高血清钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。五、心血管系统高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T间期缩短等。高血清钙的鉴别诊断高血清钙最常见的原因原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒和继发性甲状旁腺功能亢进。前两者占高钙血症的90%以上。其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。高钙血症的原因一、甲状旁腺功能亢进PHPT可发生于任何年龄,以50～60岁最多见,儿童患此病多为遗传性内分泌病变,如多发性内分泌腺瘤病
7、(MEN)Ⅰ型或Ⅱ型。男女比例为1∶3。病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多(>80%),增生所致者占15%～20%,甲状旁腺癌<1%,甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿及PTH异位分泌引起的更为罕见。一、甲状旁腺功能亢进大多PHPT患者的病程缓慢。PHPT患者的血清钙升高、血清磷降低,血PTH升高,24h尿钙正常或升高。一、甲状旁腺功能亢进定位诊断方法有B超、CT,特别是99mTcMIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描,其灵敏度高达90%。90%的甲状旁腺位于颈部的正常位置,但也可异位于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。因此,在进
8、行定位诊断时除颈部外,还应注意胸部,以发现位于纵隔内的肿瘤。一、甲状旁腺功能亢进慢性肾功能减退患者的肾脏1α羟化酶活性降低,25-OH-
