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1、分娩镇痛在产科中 的应用探讨淄博市妇幼保健院麻醉科薛明喜自然分娩率美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国——1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。加拿大剖宫产率：19%。日本剖宫产率：7.3%。我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。世界卫生组织倡导的剖宫产率为15％。原因－－角色天赋“十月怀胎，一朝分娩”－－天经地义！分娩必痛－－固有的模式。“正常”和“生理性”－－被医护人员、家属乃至产妇本人漠视。产妇对减轻疼痛的要求较低。医护人员对其要求的关注程度较低
2、。生孩子到底有多痛?分娩镇痛的意义现代医学发展的结果现代文明产科的标志。是每一位产妇和胎儿的权利。提高分娩期母婴的安全。理想的分娩镇痛必须具备条件对母婴无影响易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需求避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动产妇清醒,可参与分娩过程必要时可满足手术的需要腰硬联合阻滞技术病人自控镇痛技术新型药物-------理想的分娩镇痛条件已能实现CSEA分娩镇痛的基本特点操作简便,起效快镇痛时间长,镇痛效果确切运动阻滞轻副反应的发生相对较少椎管内分娩镇痛法椎管内分娩镇痛法目前已公认为世界上使用最广泛的、镇痛效果最
3、可靠的分娩镇痛法，镇痛有效率达95%以上。EA(CIEA)→SA→CSEAPCEA可行走的分娩镇痛CSEA的操作实施鞘内药物的应用--芬太尼蛛网膜下腔注射5~45μg芬太尼，5min后可产生明显的镇痛,维持约89min，14μg为芬太尼的平均有效剂量,25μg以下时麻醉时间随剂量加大而延长且无明显副作用，当剂量超过25μg时没有任何益处鞘内药物的应用--芬太尼常用剂量10~25μg，可复合布比卡因1.5~2.5mg鞘内注射。蛛网膜下腔阻滞注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼可产生良好的麻醉效果，且对运动无明显的阻滞。鞘内药物的应用
4、–舒芬太尼舒芬太尼是芬太尼的衍生物其亲脂性是芬太尼的两倍，因而起效更快由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长舒芬太尼在肝内进行生物转化后的代谢去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬与太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。鞘内药物的应用–舒芬太尼舒芬太尼与芬太尼在鞘内应用时的效价比为4.4：1鞘内运用舒芬太尼的有效镇痛ED50为1.8±0.31μg,两倍ED50的舒芬太尼起效时间5min,持续时间92±31min当剂量在10μg以内对产妇与胎儿没有明显的副反应,但
5、7.5μg以上的舒芬太尼增加了恶心、呕吐、瘙痒的发生，鞘内药物的应用–舒芬太尼常用剂量2.5~10μg，可复合布比卡因1.5~2.5mg鞘内注射。舒芬太尼10μg+布比卡因2.5mg鞘内给药后作用时间可延长至162.9±μg63.4min，与芬太尼比较时间延长25min左右。鞘内药物的应用–吗啡亲水性的阿片类药物作用时间很长但起效慢,同时具有较多副作用,如呼吸抑制、尿潴留等很少有单独运用于分娩镇痛。鞘内药物的应用–罗哌卡因对心血管和中枢神经毒性低，低浓度时显示的明显感觉与运动神经阻滞分离现象,。对子宫胎盘血流无明显影响，用于分娩镇痛
6、可产生良好的镇痛效果，为“可行走分娩镇痛”提供了一种可供选择的安全长效局麻药。鞘内药物的应用–罗哌卡因鞘内单纯罗哌卡因剂量3-6mg，可起明显的镇痛效果，当复合阿片类药物时剂量可降至1-3mg，同时可延长作用时间和增强镇痛效果。鞘内药物的应用–罗哌卡因2.5mg相同剂量的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因单纯应用于鞘内分娩镇痛的效果，表明三者均可提供完善的分娩镇痛效果，但布比卡因的作用时间明显长于左旋布比卡因和罗哌卡因（B组76.3±5.9min，R组52.6±4.0min，L组51.5±3.4min），同时运动阻滞也较左旋布比卡因和
7、罗哌卡因明显，而左旋布比卡因与罗哌卡因间则无明显差别。罗哌卡因对新生儿的影响鞘内药物的应用–布比卡因和左旋布比卡因左旋布比卡因为布比卡因左旋镜像体纯提取物，毒性更低。神经阻滞作用与布比卡因相仿效价罗哌：左旋布比≈1：0.75临床可取代布比卡因价格较贵鞘内其他药物的应用可乐定是α2受体激动剂，椎管内运用后通过作用于脊髓α肾上腺素能感受器,抑制去甲肾上腺素的释放产生镇痛效能。新斯的明是胆碱脂酶抑制剂,鞘内注入后,产生毒烟碱样作用,抑制脊髓脊根区P物质释放,同时诱导一氧化氮的合成产生镇痛作用。咪唑安定用于鞘内可起到协同镇痛作用硬膜外药物的
8、应用多主张局麻药与阿片类药合用，硬外腔应用阿片类药物镇痛可减少25%的局麻药用量。最常用于分娩镇痛的罗哌卡因最低有效浓度可低至0.1%，低于0.2%浓度的罗哌卡因运动神经阻滞作用明显减弱布比卡因分娩镇痛最低有效浓度0.0625%。硬膜
