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1、放射性脑病放射性脑病(radiationencephalopathyREP)是指脑组织受到放射线照射,并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。REP可在放射治疗脑瘤、颅外(鼻咽癌)或白血病脑病等多种疾患时发生。REP严重影响患者的生存时间和生存质量,是放疗后最为严重的并发症。其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，常预后不良。目前临床上还没有被公认为有效的治疗方案。放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后的严重后遗症之一，一旦出现放射性脑损伤，有近1／3的患者会因此死亡。一、临床分期与分型REP根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为:急性期REP、早期延迟型REP、晚期延迟型
2、REP。急性期REP发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内;早期延迟型REP发病在放射线照射后1-6个月内;晚期延迟型REP一般多在脑部放疗后6个月至2年内发生,个别患者潜伏期时间可在6年以上。按照发病部位,放射性脑病的分型有,颞叶型、脑干型、小脑型及混合型。颞叶型多位于颞叶底部,可累及额叶后部及顶叶下部;脑干型病多以脑干为中心,偶向两端延伸,上至丘脑,下达颈髓上端。小脑型病灶以小脑半球为主,亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周边;混合型指上述2型或2型以上同时发生。二、病因与发病机理1.病因实验证明REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射量越大,照射面积越广,
3、越易发病。目前认为,常规分割照射:全脑TD5/55500cGY,25%脑TD5/56500cGY,超过此限值可能引发REP。此外REP发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。2.发病机理REP的发病机理目前尚无定论,概括起来有三种学说。①、放射线直接损伤:放射线对神经组织的直接作用,可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。②、脑血管系统的继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落,血管弹性下降,管腔狭窄甚至闭塞,进而引起脑水肿,造成脑细胞缺血、缺氧,导致退行性变,最终出现神经元坏死、液化。血管损伤机制：放射线会造成正常脑
4、组织的毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。血管损伤是时间依赖性的，它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。③免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构改变,具有了新的抗原性,产生自身免疫反应,引起水肿,脱髓鞘或坏死。由症状及临床表现分析,急性期REP、早期延迟型REP的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切;对晚期延迟型REP而言,血管因素可能是其发生的首要机制。免疫反应学说：当星形胶质瘤细胞和小胶质瘤细胞受到放射性损伤时，会分泌一些细胞因子，如血管内皮细胞生长因子(VE
5、GF)、血管紧张素、TNF-a等因子，VEGF可能会提高微血管通透性和产生水肿，TGF在形成纤维化机制中发挥着关键作用；另外，IL1bB就可以参与脑局部炎症反应。细胞因子之间的相互作用也会造成局部脑损伤。胶质细胞损伤学说：放射线直接损伤脊髓的神经组织，使脊髓内白质发生脱髓鞘变化三、临床表现REP患者的急性期症状以急性颅高压表现为主:头痛、头晕,严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等;早期临床表现多可见较典型的嗜睡综合症、学习、记忆力下降,部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状;晚期REP患者主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍:额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍,甚至出现痴呆、癫痫发
6、作;脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状,如复视、呛咳、B征阳性等;小脑受损导致共济失调、肌张力异常。脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失,如偏瘫、失语、失认等。四、病理表现大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等,晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。五、诊断放射性脑病的诊断首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。CT平扫检查见照射野内均匀低密度区，周围血管性水肿，边界不清；增强时无强化或轻微周边强化。尽管如此，放
7、射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI上常不能区别。此时可采用灌注加权成像、MRS、MRP等方法进一步确诊。PET在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。放射性脑病的诊断有以下几点：(1)有原发肿瘤放射治疗史；(2)大多有潜伏期，病灶在放射野内，MRI表现、受损症状和体征与放疗部位相符；(3)急性期或慢性期MRI有以上所述的主要表现；(4)排除肿瘤复发和转移。六、鉴别诊断有脑部放射治疗史
