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1、胰腺癌外科治疗的困惑和思考苗毅FACSFICS(Hon)南京医科大学第一附属医院胰腺中心早期诊断困难手术切除率低(20%）并发症发生率高（40%-60%）综合治疗效果差近40年5年生存率无改善胰腺癌治疗现状令人失望的生存率胰头肿块：肿瘤？炎症？术前胆道引流必要吗？姑息性切除能否获益？挥之不去的并发症胰腺癌外科的困惑早期诊断手术根治彻底性综合治疗肿瘤生物学行为肿瘤起源的误判影响生存率的因素“壶腹周围癌”对于原发肿瘤的误判：芬兰，1990-1996登记为胰腺癌且生存>5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例无病理确诊，26病理确诊为胰腺癌的再次经双盲评估仅10/26患者确
2、实为胰腺癌肿瘤起源=预后判断金标准？Carpelan-HolmströmM,etal.Gut2005;54:385.麻省总院，1976-2000年，1423例PDR0切除后中位生存期仅为20个月R0切除后早期即会出现局部复发或转移72%患者在中位时间7个月以后出现局部复发肿瘤细胞紧邻手术切缘存在真的是R0切除吗？WinterJM,etal.JGastrointestSurg. 2006;10(9):1199.SpertiC,etal. WorldJSurg1997;21:195.KleeffJ, etal.AnnSurg 2007;245(4):566.标准化的病理流程
3、EspositoI,AnnSurgOncol 2008;15(6):1651.“1mm原则”下的R1切缘肿瘤直接侵袭至切缘1mm以内B.肿瘤沿神经侵袭至切缘1mm以内（红色箭头为切缘，绿色箭头为肿瘤细胞）EspositoI,AnnSurgOncol 2008;15(6):1651.大部分胰腺癌手术都不是R0切除R0切除往往只停留在外科医师的愿望之中诊断较迟肿瘤邻近血管病变本身的特征决定了难以施行R0切除外科医师的进取心有时并不能改变治疗的结果手术做到极致，清扫范围一再扩大，仍无法获得令我们满意的结果进取心≠生存期获益扩大淋巴结清扫的RCT研究机构术式例数所清淋巴结个数生
4、存率（%）并发症死亡1年3年5年欧洲多中心标准4013.3±8.350.68.6未提及112扩大4119.8±15.182Johns-Hopkins标准14617±0.6753413426扩大14828.5±0.6733829643MayoClinics标准40中位15(3-31)712516.5250扩大39中位36(6-74)824116.4391日本多中心标准5113.37932.4未提及70扩大5040.15116341扩大根治能够改善预后吗？2007年荟萃和Meta分析4项RCTs无统计学差异手术死亡率、手术并发症有统计学差异DGE↑获得LN数量↑Michal
5、skiCW,etal.BrSurg2007;94:2651909例PD和EPD病人，其中865PD和1044EPDEPD组清扫LN个数↑手术时间↑（超出48.9min）DGE高于PD组（OR:0.59,p=0.030）切缘阳性率较高（p=0.08）扩大根治能够改善预后吗？2009年Meta分析1909例IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.扩大根治术对并发症的影响Meta分析结论：EPD不增加手术并发症，但也不提高远期生存IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.肿瘤生物学行为决定预后嗜血管30%患者诊断时
6、属于局部晚期嗜神经70-90%患者存在神经侵犯易转移约一半患者诊断时存在远处转移胰腺癌的生物学行为HidalgoM.NEnglJMed.2010;362(17):1605.LenzJ,etal.JGastrointestinLiverDis2011;20(4):389.平均每例病患发生63个突变事件涉及12条核心通路纷繁复杂的基因突变事件JonesS,etal.Science2008;321:1801.Theevasivepancreaticcancer.RMSchmidpresented,2013EPC,Zurich胰腺癌干细胞与耐药、复发、转移相关的细胞亚群胰腺癌微
7、环境参与肿瘤发生、侵袭、转移、耐药和免疫豁免其他特征缺氧代谢通路、谷氨酰胺代谢异常以及细胞自噬现象胰腺癌的生物学行为RasheedZA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:15.ApteMV,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:69.HidalgoM.AnnOncol2012;23Suppl10:x135.29.4-78%存在淋巴结的微小转移52.1%存在骨髓的微小转移12/17存在肝脏微小转移，2/17存在腹腔微小转移（检测K-ras突变）胰腺癌的微
