胆道疾病的诊疗本科生讲课课件

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1、胆石病1概述:胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。临床表现主要取决结石部位，是否梗阻和感染等因素。2胆石病的发病率:近年B超检查自然人群的胆石病的发病率约10%。胆囊胆固醇结石的发病率较原发性胆管内胆色素结石的发病率高，比率约1.5:1。这与营养和卫生状况改善有关。3胆石的成因4胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）5（1）胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。(2）肝外胆管结石多为胆色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。6（3）肝内胆管结石是原发性胆管结

2、石。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。7一.胆囊结石临床表现症状初期无症状或仅有轻微消化道症状。以后，视结石的部位、大小、是否梗阻、有无感染而各异。8当胆囊结石嵌顿于胆囊颈胆囊压力增高血运障碍，加之胆汁酸刺激胆囊黏膜使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎；表现典型的胆绞痛。9静止性胆囊结石大的胆囊结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状或者终生无症状。10体征:右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHY’S征（+）。11诊断:主要依靠临床及体检。B超发现胆囊内有结石可确诊。12治疗：(一)内科保守治

3、疗:消炎、利胆、解痉、止酸、维持水盐电解质平衡。13(二)外科手术治疗A.治疗原则：手术切除病变胆囊，因胆石可刺激黏膜导致炎变，如嵌顿与颈部或胆囊管后可引起续发感染；慢性炎症刺激还可导致胆囊癌。手术时机最好选在急性发作后缓解期。14B.胆道探查手术适应征：1）梗阻性黄疸病史，明现黄疸者胆道探查阳性。2）手术中扪及胆总管内有结石，肿瘤或蛔虫。3）术中胆管造影显示胆管结石。154）术中发现胆管扩张，直径1.5cm以上，管壁炎性增厚。5）术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁和胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。16C.手术方式比较:(1)LC术(2)小切口术(3

4、)体外震波碎石术。17（三）中医中药治疗。18二.肝外胆管结石临床表现主要取决于有无梗阻和感染。（一）症状1）腹痛多数病人呈胆绞痛，绞痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割样，常向右后肩背部放射，伴有恶心，呕吐。19这是胆管结石下移嵌顿于胆总管下段壶腹部，引起胆总管阻塞，刺激扩约肌和胆管平滑肌痉挛所致。胆绞痛长发生在进食油脂食物和体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛。202）高热寒战约有2/3病人在胆绞痛发作后出现寒战高热，这是胆道感染逆行扩散所致。213）黄疸因梗阻在胆绞痛发作后2-3天发生黄疸。黄疸的特点：黄疸和胆绞痛一般在一周左右缓解。这

5、种间歇性症状，有别以壶腹部癌是肝外胆管结石的特点。22（二）体格检查剑突下和右上腹有深压痛，如感染重可有右侧腹肌紧张，肝区有叩痛如胆管下段有梗阻而胆囊管通畅可触及肿大的胆囊。23（三）实验室检查血清胆红素增高，一分钟胆红素增高明显。尿中胆红素增高，尿胆原降低或消失，粪胆原降低。B超检查胆管扩张，胆管内见结石影象。PTC，ERCP是重要的辅助检查手段可显示结石与胆管的关系及梗阻，胆管扩张的情况。24诊断：结合症状、体格检查，实验室资料不难作出诊断。25治疗：主要采用外科治疗。治疗原则：尽可能术中取尽结石，去出感染病灶，保障术后胆管引流通畅。手术时

6、机和具体方法需根据病情术中探查情况而定。26初次发作，胆管不全性梗阻，经支持治疗病情好转者，可在急性发作期过后择期手术。反复发作的肝外胆管结石和胆道术后的残余和复发结石的病人需在发作间歇期择期手术治疗。仅在结石发生完全梗阻，全身感染症状和局部炎症均较严重时，非手术治疗又难于见效时考虑急症手术治疗。27手术方法：采用胆总管探查、切开取石和引流。对伴有胆囊炎和胆囊结石的患者同时切除胆囊，若胆管下段狭窄，毁损的患者行胆肠ROUX-EN-Y术。28另外术前要纠正水、盐电解质失调，合理使用抗生素控制感染。并予必要的对症支持治疗。术后注意营养状况、水、盐、

7、电解质平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。术后T管保持通畅，经常规造影两周后拔管。残余结石可予机戒取石，药物溶石治疗。29三.肝内胆管结石肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的肝管结石。广泛分布以肝内胆管系统，以左外叶，右后叶多见，多为胆色素结石。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。症状也多由肝外胆管结石引起。30症状:肝内胆管结石不象肝外胆管结石症状那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。双侧肝胆管阻塞时发生黄疸合并胆管化脓性感染时出现高热、寒战、精神症状和休克等。31若发生胆源性肝脓肿还可穿破致膈下，胸腔、甚至

8、到肺，形成胆管支气管瘘。晚期还可因胆汁淤积性肝硬变而导致门脉高压症，并出现相应的症状。32体格检查:肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩痛。PTC可显示肝内